房定亚教授运用四妙勇安汤加味治疗类风湿关节炎经验

房定亚教授运用四妙勇安汤加味治疗类风湿关节炎经验

朱立亚教授在医疗方面已经50多年，在中医治疗方面积累了丰富的临床经验。他继承了已故著名专家赵锡武和岳美学术理论的学术理念，重视疾病的辨证结合。房教授认为疾病在某个阶段或整个病程表现的临床特征,会有相应的西医病理变化,这种变化与中医病机特点基本相符,抓住此关键环节,用专方主治该病,随症加减,则能提纲挈领,执简驭繁,不但临床易于掌握,且可收到较好疗效。笔者有幸随师学习,现将房教授应用专方治疗风湿病的经验整理如下。1治疗麻黄、滑囊炎四妙勇安汤出自清初陈士铎编著的《石室秘录》,后为清末鲍相敖所著的《验方新编》收载。由金银花、玄参、当归、生甘草4味药组成,是清热解毒、活血养血、通络止痛之方剂,主治火毒内阻、血行不畅、瘀阻经脉之证。方中金银花性味甘寒,具有清热解毒、祛风通络作用;辅以当归活血养血,行血气之凝滞,祛瘀而生新;玄参清热滋阴,助金银花以解热毒,合当归以和营血;甘草生用,泻火解毒而为佐使。药仅四味,量大力专,具清热解毒、活血止痛之功。原书主要用其治手足远端的热毒型脱骨疽,目前被广泛用于治疗血栓闭塞性脉管炎、动脉血栓性坏疽等各类周围血管疾病;现代中药药理研究提示,其复方和单药具有明显的抗炎、免疫调节、抑制血管通透性、保护血管内皮细胞等作用。房教授从英格兰类风湿学会Bacon教授的研究中得到启示:类风湿患者的体表和内脏血管均发生炎症和坏死性炎症,故而想到将四妙勇安汤用于类风湿关节炎的治疗。房教授根据类风湿关节炎活动期多表现为关节红肿热痛,并伴有口渴、烦躁、身热汗出等全身症状,滑膜炎症明显,于1984年率先提出类风湿关节炎“湿热毒痹”的病因病机和“清热解毒”的治疗方法,遵从“急则治标”之治则,以祛邪为主,选具有清热解毒、利湿消肿、活血止痛功效之验方四妙勇安汤加味,临床取得显著疗效。已有学者证实“风湿热痹”是急性活动期类风湿关节炎患者的主要类型。病例1毛某,女,56岁。初诊日期:2009年10月30日。患者于2004年无明显诱因出现双足多个跖趾关节肿痛,关节发热,伴晨僵>1h,后出现双腕、双手掌指、近端指间、双膝关节肿痛,外院及我院均诊断为“类风湿关节炎”,曾查RF(+),近2年双手腕及近端指间关节出现滑囊肿胀及多发类风湿结节。就诊前长期服用强的松2.5mg,1次/d;双氯芬酸钠缓释胶囊50mg,1次/d;来氟米特片10mg,1次/d。1个月前患者右腕背侧肿胀,双膝、双踝疼痛加重,四肢多关节酸痛乏力,疼痛夜重,晨僵半小时,持物、蹲起、上下楼活动受限,纳可,寐差,二便调;舌红有瘀点,苔薄白,脉细滑。西医诊断:类风湿关节炎、滑囊炎。中医辨证:湿热毒邪内蕴,痰瘀互结;治法:清热解毒,除湿通痹,活血散结。方选四妙勇安汤加味:金银花30g,玄参20g,当归20g,生甘草10g,川萆薢20g,豨莶草30g,威灵仙20g,桃仁10g,赤芍药15g,白芍药15g,川贝母10g,汉防己20g,川牛膝15g。7剂,水煎服,每日1剂。二诊:患者关节疼痛好转,右腕背侧肿胀减轻;舌暗淡苔白,脉沉。上方去川贝母、萆薢、豨莶草、川牛膝,加土贝母15g、山慈菇10g、地龙10g,加强软坚散结、活血通络之力。2血府逐瘀汤合风过血案血府逐瘀汤出自清代王清任所著《医林改错》,本方实为桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血,防化瘀伤正之弊;四逆散疏肝理气,使气行则血行,加桔梗开宣肺气,载药上行达于胸中(血府),与枳壳一升一降,宽胸行气;牛膝祛瘀血,通血脉,引血下行;甘草调和诸药。血不得气不活,气不得血不行,方中川芎为血中气药,枳壳擅长理气疏肝;二者合用,助本方理气活血。诸药相合,具有理气活血、祛瘀止痛之功效。骨关节炎多见于老年人,是以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。主要表现为负重关节(如膝、髋关节)疼痛,与活动有关,伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音,少数患者有畸形。现代研究发现,血瘀所致的骨内微循环障碍、骨内压增高是骨性关节炎发生发展的重要因素。房教授衷中参西,结合多年临床经验提出血管退行性变是骨关节退行性变的主要原因。房教授认为,由于血管床减少致使患者肢体关节怕冷,遇寒疼痛加重,均为局部血液循环障碍,气血受阻,脉络瘀滞,不通则痛。因此,房教授强调“瘀血阻络”见于骨关节炎整个病程,病变早期即应以活血通络为大法,取其“通则不痛”,临床常选血府逐瘀汤随证加减,每获良效。病例2殷某,女,54岁。初诊日期:2009年8月7日。患者8年前无明显诱因出现双膝关节疼痛,活动受限,外院确诊为“骨关节炎”,予非甾体类药物口服及关节腔注射后疼痛有所缓解。近2年逐渐出现周身多关节疼痛,累及双手远端指间关节、左肘、双膝关节,蹲起及上下楼困难。双膝关节平片提示,双膝关节退行性变。患者近3月周身关节疼痛加重,伴双手晨僵,双下肢怕凉,关节无肿胀,胸胁易胀,纳可,寐安,二便调;舌暗红,苔白腻,脉细。查体:双膝骨摩擦音阳性。检查:ESR17mm/h。西医诊断:骨关节炎。中医辨证:瘀血阻络;治法:活血化瘀,通络止痛。方选血府逐瘀汤加减:桃仁10g,红花10g,川芎10g,牛膝15g,赤芍药15g,柴胡10g,枳实10g,生地黄15g,生黄芪30g,蜈蚣2条,威灵仙20g。7剂,水煎服,每日1剂。二诊:患者服上方后各关节疼痛均较前减轻,双下肢怕凉改善。守上方加减,病情平稳。3神教育治疗wag四神煎出自《验方新编》,由黄芪、牛膝、金银花、石斛、远志5味药物组成,具有益气养阴、蠲痰消肿之功。此方为治疗鹤膝风之专方,常常被用来治疗多种疾病引起的膝关节炎,消肿止痛作用明显。方中重用生黄芪为君,具有补气升阳、益卫固表功效;本方取其既可补气通痹,又可解肌托毒之功,标本兼顾。石斛具有养阴、清热、明目、强腰膝的作用,故本方以石斛为臣,助黄芪除痹。金银花清热解毒、疏散风热,能清经络中之风、湿、热邪而止痛。牛膝活血祛瘀、补益肝肾、强筋壮骨,可引血下行,既能补肝肾、强筋骨,又能通血脉而利关节,故以治疗腰膝关节酸痛为其专长,两者共为佐药。本方择远志为使,具有蠲饮消肿、豁痰强筋的功效。著名中医学家岳美中先生在其《医论集》中曾写到“膝关节红肿疼痛,步履维艰,投以《验方新编》四神煎恒效”。房教授也非常重视四神煎,各种痹证出现膝关节局部肿热疼痛,用之皆有效。房教授既根据中医辨证取其补气、活血通络、涤痰清热之功,又结合西医的病因、病理、药理研究成果发挥其调节免疫的作用。有研究认为,四神煎治疗类风湿关节炎等免疫性疾病具有较肯定的临床疗效,其机制可能是通过抑制炎性细胞因子实现的。现代研究显示,黄芪、牛膝、金银花、石斛等药具有抑制炎性渗出,抑制细胞因子的释放,改善微循环,抑制氧自由基、一氧化氮损伤,具有双向调节免疫等作用。可见四神煎是既符合中医辨证又对西医病理有治疗作用的专方。病例3吴某,女,53岁。初诊日期:2008年4月9日。患者形体偏胖,2年前无明显诱因出现双膝关节弹响,肿胀酸痛,上下楼受限,蹲起困难,后因关节腔积液当地医院予膝关节抽液治疗后好转,此后膝关节酸痛症状反复发作,未系统诊治。半月前外伤后,患者双膝关节肿胀、酸痛加重,以左膝为甚。双膝骨摩擦音显著,肤温不高,压痛明显,屈伸受限。舌暗红,苔黄腻,脉沉细。辅助检查:血沉13mm/h,双膝正侧位片示双侧膝关节退行性变。西医诊断:膝骨关节炎。中医辨证:湿瘀互阻。治法:除湿通痹,活血祛瘀。方选四神煎加味:生黄芪30g,金银花30g,石斛30g,川牛膝15g,炙远志6g,豨莶草30g,鹿衔草15g,川萆薢20g,桃仁10g,红花10g,赤芍药15g,川芎10g