酒精性肝病的中医辨治思路

酒精性肝病的中医辨治思路

酒精中毒已成为世界范围内的巨大公害。在西方国家,酒精中毒是中青年死亡的主要原因之一。随着我国人民生活水平的提高,饮酒人数逐年增多,酒精性肝病将成为危害国民健康的又一重大疾病。加强对酒精性肝病的研究已成为十分迫切的现实问题。1酒精性肝移精,兼见表三中医认为,少量饮酒有益,过则为害。《本草纲目》谓:“少则和气,多饮则杀人顷刻。”历代医家认为,酒属湿热有毒之邪,味甘、苦辛,性温,有毒,入心、肝、肺、胃经,分别以“伤酒”、“胁痛”、“酒癖”、“酒疸”、“酒臌”、“酒劳”等病命名之。如《诸病源候论》记载酒癖的症状是谷减、体瘦、善吐、胁下弦急而痛;《景岳全书》指出“诸臌之中则尤以酒臌为最难治之证”;《外台秘要》对其理法方药的描述则十分精辟,不仅为后世研究提供了较好的思路,一些遣方用药也常为后世所借鉴。一般而言.酒精性脂肪肝、酒精性肝炎可按“伤酒”、“胁痛”、“酒癖”等论治,而酒精性肝硬化则属“酒癖”、“酒臌”等病范畴。过量饮酒后,酒毒湿热内蕴,肝脾损伤,气血不和,痰浊内生,气血痰湿相互搏结,停于胁下,形成积块。迁延日久,肝脾肾三脏功能障碍,水湿停聚于腹而成臌胀。其病机演变可分为三个阶段:初期过量饮酒,兼食膏粱厚味,酒热湿毒蕴结中焦,伤胃及脾,连及肝木,上壅木郁,肝脾同病,则清阳不升,浊阴不降,血行不畅,脉络失和,每致气滞、血瘀、湿热蕴结,或停于腹部,或结于胁下,而为胃痞、胁痛等伤酒之证。证见脘腹胀满或胀痛,纳食不馨,或胁下积块,质地柔软;中期病延日久,或治不得法,病势渐重。酒湿浊毒,蕴而不化,聚而为痰,进一步阻滞气血运行,气、血、痰与湿热酒毒相互搏结,结为痞块,停于胁下,而为酒癖;后期依然纵酒,气、血、水日久不化,肝脾不调,久则及肾。肝脾肾俱损,三焦气化不利,津液疏布失常,湿聚水生,水液潴留,终致腹部日渐胀大,遂成酒臌之证。截断病因,尽早戒酒为治疗的根本。而中医中药治疗也积累了丰富的经验。据统计,古典医籍中治疗酒癖的专方有53首,主治症状有痃癖、胁痛、腹胀、纳少、干呕等。治法主要为化痰祛湿、调理气机、导滞通便、益气健脾、温中通阳、活血化瘀、降逆和胃、消食和胃等八法。现代则多为分期治疗、辨证治疗和专方专药治疗。分期治疗:初期理气活血、解毒化湿,中期理气化瘀、消癖化痰,后期扶正祛邪、攻补兼施可以看作酒精性肝病分期治疗的总则。也可参考西医诊断进行分期治疗:早期酒精性脂肪肝属肝气郁结、痰湿内阻,应疏肝理气、化痰祛湿;中期酒精性肝炎属气、血、痰浊搏结,肝胆湿热者应清热利湿,气滞痰阻则导滞宣腑、理气化痰,气滞血阻又需理气活血、通络清积;末期酒精性肝硬化病及肝肾,气滞血瘀,水湿内停,故益气活血、扶正固本、逐水利湿。理气活血应贯穿始终,攻补兼施,照顾兼证。辨证治疗:(1)痰湿中侵,上壅侮木,气滞湿胆(相当于酒精性脂肪肝):予理气健脾、化痰散结,方选小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮、藿梗、苦参、姜黄。兼阴虚者则采用一贯煎加泽兰、路路通、黑大豆、楮实子。(2)痰湿胶结,伤阴化燥,肝火炽盛(酒精性肝炎):予清热利湿、解毒疏肝,药选茵陈、藿香、金钱草、海金沙、鸡内金、生柴胡、炒黄芩、炒山栀、姜半夏、生大黄、车前草。(3)酒湿浊毒,搏结气血,水臌癖积(酒精性肝硬化、肝癌):酒臌者多用鳖甲、丹参、五灵脂、赤芍、白术、泽泻、益母草等活血化瘀,散结利水;酒癖以膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸以行气化瘀。专方验方:清肝解酒饮(茵陈蒿、葛根、铁观音茶、白茅根、茯苓、佩兰、山楂等组成,具有清利酒湿,和肝祛积之功):葛花汤(葛花、连翘、虎杖、菖蒲、砂仁、生甘草等组成);解酒保肝汤(枳子、山楂、泽泻、猪苓、鸡内金、神曲、柴胡、栀子、黄芩、白芍、砂仁、郁金、甘草等组成);清肝活血汤(柴胡、丹参、葛根、鳖甲、黄芩为主组成,治疗酒精性肝炎);软肝消水场(葛根、生黄芪、扁豆、海藻、鸡内金、地鳖虫、青皮、丹参、青黛、白术、泽兰、莱菔子、昆布、柴胡、泽泻、茵陈等组成,治疗酒精性肝硬化腹水)。这些比较成熟的组方、验方,可供辨证或辨病选用。2临床研究与实验研究相结合综合国内对酒精性肝病的研究现状,中医中药临床研究偏重于酒精性脂肪肝的治疗研究,且临床与实验结合者甚少。在实验研究方面,具有良好稳定性的酒肝模型亟待开发。预期今后可从以下四方面的问题入手,尽快完善临床研究规范,深入开展实验研究,切实提高我国酒精性肝病防治水平。2.1临床研究的具体体现目前国内尚无统一酒精性肝病的辩证和疗效评价标准,大多数临床观察缺少前瞻性设计和严格的随机对照,部分临床报道样本数较少。当然,这是中医药临床研究普遍存在的问题,只不过是在酒精性肝病临床研究上的具体体现而已。所以必须通过病、证结合的调查,获得大量的临床数据,应用科学的统计分析方法(如:聚类分析法、主成分分析法、多因素相关回归分析),研究制定酒精性肝病临床辨证标准和疗效评价标准。需要通过多变量、多层次、多因素、多系统的整体与局部、机能与结构的综合研究,为建立酒精性肝病辨证分型标准和疗效评价标准,提供可资借鉴的临床流行病学资料,提高中医药防治酒精性肝病的疗效和学术水平,推进酒精性肝病中医药理论体系的建立,为酒精性肝病中医药研究的规范化、科学化奠定基础,同时通过以点带面,为中医证候临床研究提供可资借鉴的研究思路和方法。2.2酒精性肝损伤的中医辨证微观辨证是微观层次上进行辨证,以仪器检查为手段,以客观存在的实验指标为依据,并应用中医学理论进行综合、分析,从而明确证候与实验室诊断之间的相关性,以便从整体观念上认识疾病的本质或物质基础。一般疾病具有三项信息:症状、体征和实验室指标,因此,相应的辨证体系应当包括症状辨证学、体征辨证学和实验辨证学。酒精性肝病在早期可以没有明显的症状和体征,仅有实验室指标的改变,如肝功能异常、影像学改变等,此时实验室指标就成了仅有的疾病信息,当然也是患者十分关注的就诊信息,只有从微观才能辨证,因此,微观辨证是对宏观辨证的补充和发展,应该予以足够的重视。但是酒精性肝病的微观辨证必须达到两项基本要求:一是对实验室指标的变化赋予一定的中医辨证的内涵,将那些原属于现代医学的辨病指标转化为具有中医特色的辨证指标,这也是现代中医发展所期望的;二是探索敏感而特异性强的中医辨证指标,这一点必须建立在酒精性肝病中医证候标准化研究的基础上,从这一侧面也反映出酒精性肝病中医辨证分型标准化研究的必要性和紧迫性。在临床治疗实践中,要贯彻循证医学的理念,改变目前凭经验立法组方的“小农经济”意识。2.3关于酒精性肝损伤的模型研究中医药防治酒精性肝病基础研究的突破有赖于合理的动物模型的建立。目前较为经典的是Lieber-Decarli大鼠模型和Tsukamoto-French大鼠模型,前者以酒精性脂肪肝为病理特征,难以反映脂肪肝-肝炎-肝纤维化-肝硬化的动态过程,后者是一种很好的酒精性肝病模型,各阶段的病理改变均可模拟,但酒精是强制摄入,不符合自然过程,且技术要求和设备条件非常高,难以广泛开展。国内多用Lieber-Decarli液体饲料加佐剂模型或酒精灌胃模型,各家对模型病理改变的报告不一致,笔者的经验是这两种模型的稳定性较差,后者更存在高死亡率的问题。因此如何探索研制合理的动物模型,是实现中医药防治酒精性肝病基础研究突破的“瓶颈”,如能否通过转基因的方式变大鼠厌恶酒精为接受酒精,实验用小型猪模型的进一步研究,病证结合动物模型的研制等等。在标准化模型研制的基础上,系统评价和筛选治疗酒精性肝病的有效药物;加强对实验研究有效中药的临床验证,更好地用于临床治疗;加强对日益重视的内毒素血症、转化生长因子β1的作用,肝细胞、星状细胞在酒精性肝病形成过程中的作用等的深入研究,进一步提高中医药研究的深度和水平。2.4中药制剂的应用研究还应结合药理学理论,研究中药的有效组分或有效部位群,并优化组方,改进剂型,在保证或进一步提高疗效的基础上改变传统制剂工艺“一抓一大把,一喝一大口”的缺陷,让更多的患者接受并喜爱中药制剂。此外,进一步筛选具有独特功效。效价较高的单体药物,针对酒精性肝病发生、发展的不同环节和机体的不同状态,进