混合性焦虑抑郁障碍的发病机制及治疗

混合性焦虑抑郁障碍的发病机制及治疗

混合焦虑和抑郁障碍只是icd-10的一个诊断概念，出版的ssom-10需要添加这个概念。所谓混合性焦虑抑郁障碍在ICD-10中描述为“是一组同时存在焦虑和抑郁状态,但两组症状分别考虑时均不足以符合相应诊断”。由于这种混合现象不仅有各种焦虑障碍特点,也多具有非典型抑郁症(如恶劣心境)背景,严重时也可反映出“像对象丧失样的悲伤体验,随时间迁延可以陷入到严重的忧郁情绪之中,形成反应迟钝状态”。如果寻找病前性格特征也可发现多具有自负,思维敏捷,活跃,善于交际,乐于助人等的轻躁狂轨迹。因此近年来的观点认为这种状态实质上是“焦虑障碍向心境障碍过渡的桥梁状态”或“扳机样状态”,本文则对混合性焦虑抑郁障碍的最近研究加以介绍。一、焦虑障碍与心境障碍在临床诊断和治疗美国于2001~2002年对43,092人进行了酒精及相关障碍的全国流行病学调查(NationalEpidemiologicSurvevonAlcoholandRelatedConditions,NESARC)。在这项调查中发现,重性抑郁症伴有某种程度的焦虑障碍为41.4%,其次在各种焦虑障碍中,社交焦虑障碍或惊恐障碍伴有重性抑郁发作均超过30%,广泛性焦虑障碍中约50%存在心境障碍。统计各种焦虑障碍与心境障碍的共病率高达70%,即使在焦虑障碍各型之间也显示出了非常高的共病率,同时当焦虑障碍,尤其是惊恐障碍共患抑郁症时缓解率较低。惊恐障碍与其它焦虑障碍相比,发病年龄虽然多在成年后,但在既往史中多反映出有其它焦虑障碍史,而且惊恐障碍与抑郁症共病时往往形成难治病例。尽管心境障碍与焦虑障碍共病非常多见,但在临床诊断中极易忽略焦虑障碍的伴发。Zimmerman等曾通过半定式晤谈量表对300例专科诊治的抑郁症和610例普通医疗机构诊治的抑郁症进行焦虑障碍诊断率比较,结果表明社交焦虑障碍的识别率分别为32.7%和2.1%,广泛性焦虑障碍为20.0%和6.7%,惊恐障碍为15.7%和8.1%,提示普通医疗机构对抑郁症伴有焦虑障碍的识别率极低。二、焦虑障碍是抑郁症发病的危险因子焦虑障碍与心境障碍共病时,通常是以焦虑症状作为前驱表现。在慕尼黑对2,548名14~24岁人群通过历时4年追踪调查的流行病学研究中,发现抑郁症发生前所出现的焦虑障碍比数比(OR值)为:具有某些焦虑障碍2.2,特定的恐怖症1.9,社交焦虑障碍2.9,广场恐怖3.1,惊恐障碍3.4,广泛性焦虑障碍4.5,回归分析表明具有2种以上的焦虑障碍共病或惊恐发作是抑郁症发病的主要危险因子。根据这项研究,“亲密的人际关系缺乏和慢性应激”的抑郁症预测因子与焦虑障碍的“焦虑特质-行为抑制”的预测因子存在相关,这一结果提示混合性焦虑抑郁障碍的发生基础为焦虑障碍存在心境障碍特质。在单相和双相型抑郁症伴有焦虑障碍频率的比较中,虽然没有发现二者之间存在统计学意义差异,但有研究认为双相Ⅱ型较双相Ⅰ型更多伴有焦虑障碍。同时在抑郁症序贯治疗研究(STAR-D)中也显示忧郁型抑郁症伴有焦虑障碍、特别是伴有惊恐发作或广场恐怖时,即使通过14周的西酞普兰治疗后缓解率也极为低下。三、社交焦虑障碍程度较高,且双重或重性抑郁症按NESARC数据分析,重性抑郁症共病社交焦虑障碍的终身患病率为12.8%,最近Kessler等报告的共病状态再调查(NationalComorbiditySurveyReplication;NCS-R)为27.9%,均表明抑郁症共病社交焦虑障碍程度较高。相反在社交焦虑障碍的共病调查中,社交焦虑障碍共病某种心境障碍的终身患病率为56.3%,其中重性抑郁症为34.1%。社交焦虑障碍作为抑郁症的风险因素研究中也显示与严重度、病程和存在惊恐发作相关。虽然与发病年龄无关,但在少年儿童期出现精神运动性抑制和家族中有焦虑或心境障碍史者也成为了有意义的风险因素。Schneier等曾对21例社交焦虑障碍(其中14.3%符合非典型抑郁症,85.7%属于回避性社交恐怖)与抑郁症共病者选用西酞普兰治疗12周。结果对抑郁症状反应率达到76.2%,社交焦虑障碍症状反应率则为66.7%,提示社交焦虑障碍症状对SSRI反应更低。四、青少年焦虑和焦虑障碍并存NESARC和NCS-R研究中[7—8,重性抑郁症与惊恐障碍的共病率分别为13.9%和14.6%。如果按NCS-R研究结果,惊恐障碍相关状态伴有某种心境障碍率为:单纯性惊恐发作36%,伴有广场恐怖的惊恐发作64.2%,不伴有广场恐怖的惊恐障碍50%,伴有广场恐怖的惊恐障碍73.3%。表明广场恐怖与抑郁症共病的比例特别高,而且在这项研究中还显示广场恐怖也易与其它焦虑障碍共存。抑郁症共病惊恐障碍时比单纯惊恐障碍更为严重,其缺勤率、自杀企图率也随惊恐发作频率增加而增高。Krueger等认为,惊恐发作是一个可靠的严重度指标,也是一组跨疾病症状,当抑郁症伴有惊恐障碍时可以减少对治疗的反应性,并增加自杀风险。Goodwin等以77例接受惊恐障碍治疗和78例接受非惊恐障碍治疗者进行抑郁症状评定,结果检测出2组具有重性抑郁症状者为19.2%和44.7%。实际上在临床中也经常可以发现,病员惊恐发作缓解后随之而来的是抑郁症状表现,但在抑郁症与惊恐障碍的相关性研究中未能显示二者之间存在相关。惊恐障碍和抑郁症的家族调查在1990年代有多项著名研究,也未发现二者之间有相关的家族遗传背景,因此否定了惊恐障碍和抑郁症之间存在同质性基础。但从惊恐障碍和抑郁症共病的临床特征来看,应该说有明显的共通性,对此Kessler等认为,惊恐障碍与抑郁症共病时至少有50%同时共患有其它精神障碍,而且多以惊恐发作作为焦虑障碍的前驱表现,进一步形成独立的“混合性焦虑抑郁综合症”,这一观点后来受到Goodwin等的支持。五、难治性抑郁症品质因素在贝谷等人的研究中,认为伴有惊恐障碍的抑郁症有60%以上属于非典型抑郁症。非典型抑郁症和其它抑郁症伴有焦虑障碍比较中,也显示2组分别为惊恐障碍24.6%和13.5%,社交焦虑障碍41.4%和26.6%,特定恐怖症32.8%和23.7%,广泛性焦虑障碍19.9%和15.4%。最近报告的难治性抑郁症的主要影响因子包括伴有惊恐障碍(OR值3.2)、某种焦虑障碍(OR值2.6)及社交焦虑障碍(OR值2.1)等。在惊恐障碍、社交焦虑障碍和非典型抑郁症出现焦虑抑郁混合发作调查中分别为45%、44.4%和78.3%,表明非典型抑郁症更易出现混合性焦虑抑郁状态。同时,伴有焦虑障碍的抑郁症也多存在社会适应性障碍,其中非典型抑郁症与其它抑郁症相比,社会适应性障碍更为突出,自杀企图者更多,也通常寻求专家治疗。六、焦虑抑郁混合发作混合性焦虑抑郁发作时多表现为没有诱因的突然情绪抑郁、恐慌不安、烦躁、孤独感、无力、绝望或空虚感等激烈的负性情感体验,这种状态其实就是典型惊恐发作状态时的翻版。多数患者在发病前后可出现哭泣,或多或少的躯体化症状,80%患者对产生这种负性情绪前感受是视觉、记忆瞬间闪回到了被厌弃时的体验。因发作时的痛苦状态常常使患者心绪烦乱而自伤、出走、贪食、或出现暴力行为等。这种焦虑抑郁混合发作形式与惊恐发作可以交替出现,因此也是将二者视为有相同病理基础的理由。无论在惊恐障碍、社交焦虑障碍或是非典型抑郁症中,都可以见到焦虑抑郁混合发作的共同状态。在惊恐障碍和社交焦虑障碍中用自评式抑郁问卷(SDS)或Beck抑郁量表(BDI)调查均发现抑郁症状评分出现有意义增高。因此完全有理由认为混合性焦虑抑郁障碍其实就是焦虑障碍向心境障碍之间的过渡状态。总之,如何认识混合性焦虑抑郁障碍是临床中一个非常重要的课题,如果在混合性焦虑抑