甲减培训课件

甲状腺功能减退症大纲要求1.掌握（1）甲减的临床表现。（2）甲减的诊断要点、鉴别诊断和治疗原则。（3）甲减的药物治疗。（4）甲减并妊娠的注意事项。2.熟悉（1）甲状腺激素过少多时的病理生理改变。（2）甲减的分类。（3）甲减相关的实验室检查。（4）粘液水肿型性昏迷的治疗。3.了解（1）

甲减的流行病学（2）

甲减的病因。（3）

甲减的鉴别诊断（其中重点了解低T3综合征）概述定义：甲状腺功能减退症（简称甲减）是由各种原因导致的血中甲状腺激素血症降低或甲状腺激素抵抗所引起的一组全身性临床综合征主要表现为低代谢和粘液性水肿患病率约为0.8%～1.0%原发性甲减占甲减的90%-95%

分类根据病变部位原发性甲状腺功能减退症：甲状腺继发性甲状腺功能减退症：垂体三发性甲状腺功能减退症：下丘脑甲状腺激素抵抗综合征：外周组织根据病因先天性甲减、克汀病自身免疫和免疫损伤甲状腺破坏药物病因自身免疫和免疫损伤：桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等甲状腺破坏：手术、放射性碘治疗碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生一过性甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎药物：抗甲状腺药物、锂盐等

临床表现一般表现怕冷、少汗、乏力、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁体检可见表情淡漠，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，苍白或萎黄，颜面、眼睑和四肢非指凹性水肿，声音嘎哑，毛发稀疏、眉毛外侧脱落临床表现消化系统厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠肌肉与关节肌肉乏力、暂时性肌强直、痉挛、疼痛嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌、手肌进行性肌萎缩腱反射的弛缓期特征性延长，超过350ms（正常为240～320ms）临床表现血液系统甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍肠道吸收铁障碍引起铁缺乏肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏恶性贫血（与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病）临床表现内分泌系统女性常有月经过多或不孕长期严重的病例可导致垂体增生，可见蝶鞍增大，血催乳素（PRL）增高，溢乳多发性内分泌腺自身免疫综合征（甲减、肾皮减和1型糖尿病）

临床表现粘液性水肿昏迷见于病情严重者，多在冬季寒冷时发病诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等低体温（<35℃）、呼吸微弱、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、各种反射减弱或消失、嗜睡甚至昏迷、休克、肾功能不全、危及生命

临床表现心血管系统心肌粘液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降ECG显示低电压心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大冠心病多见，心绞痛在甲减时减轻，但甲状腺素治疗可加重10%伴发高血压

实验室检查甲功：血清TSH增高、FT4降低是诊断本病的必备指标；血清TT4减低；血清TT3和FT3可以在正常范围内，在严重病例中减低。亚临床甲减仅有血清TSH增高，血清TT4或FT4正常甲状腺自身抗体：血TPOAb、TmAb或TgAb阳性提示自身免疫性甲状腺病甲减血常规：轻、中度正常细胞性正常色素性贫血生化检查：血脂异常，血CK、LDH的增高131碘摄取率减低实验室检查TRH兴奋试验主要用于原发性甲减、垂体性甲减和下丘脑性甲减鉴别静脉注射TRH，测定给药前和给药后血TSH继发性甲减（垂体性甲减）：不增高三发性甲减（下丘脑性甲减）：延迟增高原发性甲减（甲状腺甲减）：在增高的基值上进一步增高

影象学检查X线检查：全心脏扩大，可伴心包积液和胸腔积液MR：部分患者有蝶鞍增大甲状腺B超：体积、回声、血流、结节心脏UCG：心包积液

诊断原发性甲减(甲减的症状和体征)血TSH增高血TT4、FT4减低或TT4、FT4和TT3、FT3均减低血rT3减低或正常垂体性甲减或下丘脑性甲减(甲减的症状和体征)血清TSH降低或正常，FT4减低需TRH兴奋试验

鉴别诊断贫血：应与其它原因的贫血鉴别。蝶鞍增大：应与垂体瘤鉴别，伴溢乳者需与垂体催乳素瘤鉴别心包积液：与其它原因的心包积液鉴别。水肿：与其它原因水肿鉴别

鉴别诊断低T3综合征（ESS）：非甲状腺疾病原因引起的伴有血T3降低病因：严重的全身性疾病可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的反应主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清TT4、FT4和TSH正常，疾病危重时也可出现T4水平降低ESS：①5'脱碘酶活性被抑制，外周组织中T4向T3转换减少；②T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，血清T3减低，血清rT3增高机体的保护机制，无需治疗，治疗原发病

甲状腺功能低下-治疗方案

1.常规治疗

(1)对症治疗：有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者应补充稀盐酸(2)替代治疗：不论何种甲减，均需用TH替代，永久性者则需终身服用替代治疗左甲状腺素（L-T4）：半衰期7天，吸收缓慢，每天晨起服药一次即可维持较稳定的血药浓度，长期维持量约50～200μg/d初始剂量为12.5～25μg/d，每2～3周增加12.5～25μg/d，直到达到最佳疗效老年患者初始剂量为12.5μg/d，每3~4周增加12.5μg/d，避免诱发和加重冠心病甲状腺片：40mg大致相当于L-T450μg，所含T3对心脏影响较大，不适合老年患者替代治疗目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用(L-T4)口服，成年长期维持用量每天1.6-1.8μg/kg标准体重(约50-200ug/d)儿童需要较高剂量，大约2.0ug/kg/d老年需要较低剂量，大约1.0ug/kg/d妊娠时的替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后的患者需要剂量约2.2ug/kg/d起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏状态确定<50岁、既往无心脏病史患者可尽快达到完全替代剂量>50岁服用L-T4前常规检查心脏状态，一般从25-50ug/d开始，每天1次口服，每1-2周增加25ug，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病饭前服用，与其他药间隔4小时以上服药方法※替代治疗治疗目标是血TSH和甲功恢复到正常范围，其中血清TSH水平最为重要替代治疗剂量个体化，考虑年龄、病情、心功能等因素。每年定期监测至少两次甲功水平妊娠时替代L-T4通过胎盘的剂量极小，胎儿不能获得替代作用，母体所需的替代剂量显著加大，一般主张维持血清TSH水平在正常范围上限，以有益于胎儿的正常发育亚临床甲减替代治疗：高胆固醇血症、血TSH>10mU/L、甲状腺自身抗体强阳性、甲状腺明显肿大。阻止发展为临床甲减和防止动脉粥样硬化

其他药物治疗糖皮质激素利尿剂扩冠药β-受体阻滞剂粘液性水肿昏迷治疗补充甲状腺激素：首选T3/T4静脉注射，如无注射剂可予T3/L-T4片口服或鼻饲，根据心脏情况选择剂量氢化可的松200～300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量保温、供氧、呼吸道通畅（必要时气管切开、机械通气）等营养、电解质和液体支持控制感染，治疗原发病妊娠亚临床甲状腺功能减退症正常妊娠时甲功的变化从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激素（hCG）和绒毛膜促甲状腺激素（hCT）水平增高，非依赖性刺激甲状腺分泌激素同时两种激素会降低TSH分泌并刺激肝脏增加TBG的产生，继之表现为TT3，TT4升高（多余的甲状腺激素会结合在多余TBG上），而FT3，FT4无变化或轻度升高FT4、FT3不变或轻度增加同时TSH轻度下降的状态称为妊娠高甲状腺激素血症，使妊娠妇女FT4、FT3、TSH测定的正常参考范围稍有改变亚临床甲减的含义和患病率妊娠期的亚临床甲减包括三种情况，三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在：①亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常；②低T4血症：血清TSH正常，FT4减低；③甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。妊娠亚临床甲减患病率患病率：临床甲减0.3~0.5%；

亚临床甲减2~3%甲状腺自身抗体在育龄妇女的阳性率是5~15%

自身免疫甲状腺炎是甲减的主要原因美国9471例前瞻性研究：在13~26周测定TSH，临床甲减和亚临床甲减的患病率是2.2%，其中自身免疫甲状腺炎（AIT）占55%；在临床甲减中AIT占80%中国医科大学附属第一医院妊娠8~12周3895例研究：亚临床甲减患病率3.46%；低T4血症患病率2.34%；TPOAb阳性患病率9.36%。亚临床甲减组的TPOAb阳性率为36.99%妊娠对血清TSH正常值上限的影响血清TSH是判断甲状腺功能最敏感指标。普通人群正常值是0.3~4.8mIU/L，呈对数正态分布普通人群正常值不能应用于妊娠条件下，故提出了“妊娠期特异的TSH正常值”的新概念妊娠期母体血清TSH水平的变化趋势已大致明确，TSH水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐渐回升TSH变化主要与hCG具有一定的促甲状腺作用有关，在妊娠早期，血清TSH水平与hCG的水平呈镜像改变妊娠母体的TSH水平美国甲状腺协会（ATA）：妊娠早期母体TSH水平的正常上限可能接近2.0mIU/L，并将2.5mIU/L定为妊娠早期母体血清TSH水平的保守上限值Haddow等：对1126名孕妇的研究结果显示，妊娠早期（9~13周）TSH中位数为1.00mIU/L，妊娠中期（15~21周）为1.29mIU/L其他学者：下限是妊娠早期和中期0.3mIU/L；妊娠晚期减低至0.13mIU/L；上限是妊娠早期2.3mIU/L，妊娠中期、晚期为3.1~3.5mIU/L妊娠母体的TSH水平中国医科大学附属第一医院：妊娠月数特异性血清TSH的参考范围。按照美国血清TSH参考范围的确定标准分别选择妊娠8、12、16、20、40周孕妇，获得的血清TSH的中位数分别为1.01mU/L、0.78mU/L、1.15mIU/L、1.28mIU/L、2.36mIU/L。他们提出妊娠12周的血清TSH上限为2.96mIU/L。如果按照普通人群的标准来评价妊娠12周孕妇的血清TSH水平，将有2.94%亚临床甲减的孕妇被漏诊亚临床甲减对后代智力发育的影响胎儿需要甲状腺素（T4）来保证正常的脑发育。妊娠第20周，胎儿甲状腺功能才能完全建立，合成和分泌足量的甲状腺激素在此之前，胎儿的甲状腺激素主要来源于母体，特别是在妊娠早期(12周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供已经明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或单纯低T4血症的后代智力可能受到损害

Haddow等：妊娠中期有甲状腺功能障碍母亲出生的62例7~9岁儿童的智力水平母亲在妊娠第17周血清检查显示甲状腺功能减退症，其中77%甲状腺自身抗体阳性随访母亲出生的后代，并且选择了配对的124例健康母亲出生的儿童作为对照观察组儿童的平均智商（IQ）分比对照组低4分。其中母亲未给予左甲状腺素（L-T4）治疗组的儿童的IQ分比对照组低7分；给予母亲L-T4治疗组儿童的平均IQ分与对照组没有区别结论即使妊娠妇女的甲状腺激素缺乏是轻微的和无症状的，胎儿的脑发育也可以受到损伤自身免疫甲状腺炎是引起母亲甲减的最常见原因如果对妊娠期母体的低甲状腺素血症给予L-T4治疗，儿童智力将不受影响

《指南》提出目前亚临床甲减等异常对后代智力影响的研究都是回顾性的，需要前瞻性的研究予以证实《指南》认为本着潜在的益处大于潜在危害的估计，主张对妊娠早期的亚临床甲减、低T4血症给予L-T4的干预治疗《指南》：虽然妊娠时筛查甲功和甲状腺自身抗体可能是有益的，但是目前的循证医学的证据尚不能说明其合理性。建议采取对高危人群筛查的策略（case-finding）妊娠亚临床甲减的筛查高危人群：①具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除的历史。②具有甲状腺疾病的家族史。③甲状腺肿。④甲状腺自身抗体阳性。⑤临床症状和体征提示甲状腺高功能或者低功能，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧检查不孕症时，同时测定TSH。⑨具有头颈部的放射治疗病史。⑩具有流产和早产病史者妊娠临床和亚临床甲减干预治疗妊娠甲减对胎儿脑发育影响要考虑两个因素

甲减发生的时间（妊娠早期、中期和晚期）

甲减的程度（临床甲减、亚临床甲减）L-T4治疗也要考虑两个因素，即启动治疗的时间和剂量妊娠第13周后甲减仍未能被诊断，胎儿有可能发生智力和认知能力的损伤目前的观点是维持妊娠，尽快地纠正甲减。但是尽管如此，尚不能保证胎儿脑发育的正常妊娠前已经诊断为甲减，应补充L-T4，将血清TSH调整至2.5mU/L后再怀孕妊娠时发现的甲减则应尽快使甲状腺功能恢复正常妊娠临床和亚临床甲减干预治疗甲减妊娠后对L-T4需要剂量大于非妊娠者，一般增加30~50%。原因是妊娠TBG增加、甲状腺激素的分布容积增大、胎儿的需求和T4代谢增加下丘脑-垂体-甲状腺轴关系在妊娠期间发生变化孕激素血症-----TGB水平增高，FT4，FT3减少T4的吸收分布改变，T4在胎盘中代谢（胎盘水平T4脱碘不足），部分透过胎盘进入脐带血，妊娠前3月少量母体的T4对胎儿神经系统发育、儿童期智商（IQ）很重要HCG（人绒毛膜促性腺激）不能发挥作用妊娠临床和亚临床甲减干预治疗T4的起始剂量是100~150µg/d。按照体重计算。