复旦大学公派出国留学选拔申请表

公派研究生出国留学选拔申报表PAGE—PAGE8—申报表编号（研究生院编写）公派出国留学选拔申报表申请人姓名FORMTEXT所在院系FORMTEXT在校学号FORMTEXT申请留学身份类别(请点击窗体域选择)FORMDROPDOWN申请留学国别FORMTEXT申请留学单位（中文）FORMTEXT申请留学单位（英文）FORMTEXT申报日期FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXT日复旦大学研究生院1〔基本信息〕（已显示内容处需点击窗体域选择）姓名（中文）FORMTEXT姓名（拼音）FORMTEXT现在身份FORMDROPDOWN所在学院（系）FORMTEXT在校学号FORMTEXT入学时间FORMTEXT年FORMTEXT月在读年级（数字）FORMTEXT指导老师姓名FORMTEXT专业技术职称FORMDROPDOWN本人移动电话FORMTEXT电子信箱FORMTEXT性别FORMDROPDOWN出生日期FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXT日出生地FORMTEXT民族FORMTEXT婚姻状况FORMDROPDOWN最后毕业时所学的专业FORMTEXT最高学历FORMTEXT最后毕业学校FORMTEXT已获得最高学位FORMDROPDOWN获得最高学位时间FORMTEXT年FORMTEXT月所在学科如具有以下情况，请列出具体名称国家重点学科国家／教育部重点实验室／工程中心国家重大项目FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT985基地／平台创新团队FORMTEXTFORMTEXT家庭通讯地址FORMTEXT家庭通讯邮编FORMTEXT2〔申请留学情况〕（已显示内容处需点击窗体域选择）留学国别FORMTEXT国外指导教师及专业技术职称FORMTEXT留学单位（中文）FORMTEXT留学单位（英文）FORMTEXT留学专业名称FORMTEXT具体研究方向FORMTEXT重点资助学科专业名称FORMTEXT可利用合作项目名称FORMTEXT计划留学开始时间FORMTEXT年FORMTEXT月申请留学期限共计FORMTEXT个月计划留学单位是否收取注册费及其他费用FORMDROPDOWN费用名称FORMTEXT费用金额FORMTEXT是否享受过国家留学基金资助FORMDROPDOWN最后一次资助出国日期FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXT日最后一次资助回国日期FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXT日3〔外语水平〕（应与提供的外语水平考试成绩单复印件一致）外语语种FORMTEXT外语程度FORMTEXT考试种类FORMTEXT考试时间FORMTEXT总成绩FORMTEXT分项成绩FORMTEXT考试种类FORMTEXT考试时间FORMTEXT总成绩FORMTEXT分项成绩FORMTEXT4〔国内接受高等教育或进修经历〕（从大学填起）起止时间学校／单位名称主修专业／内容学习方式所获学位／证书FORMTEXT年FORMTEXT月至FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月至FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月至FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月至FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月至FORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT5.1〔主要学术成果〕（各项均限填最有代表性的5项）（1）请附上著作/论文复印件：已出版著作，附上封面和内封，并注明贡献；若文章已被SCI或EI收录，请附上检索证明；若文章已发表，请附上封面、目录页和首页；若文章已被录用，请附上录用证明；若文章即将刊发，请附上清样的首页。（2）请附上专利、科研项目、获奖证书等有关证明材料复印件。（1）出版著作／发表论文题目发表时间刊物名称卷／期／页收录情况主要合作者排名FORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT年FORMTEXT月FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT（2）申请专利情况名称批准时间专利号批准号排名FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT（3）承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT（4）获得奖励情况名称时间等级授奖部门FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT5.2〔主要学术成果统计〕统计申请者为第一作者或导师为第一作者的科研成果；其他情况，请统计在“其他”一栏中。（1）发表论文已被SCI-IF收录SCI-IF刊源EI收录EI刊源一级核心期刊其他FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT（2）申请专利已申请已公开已授权其他FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT（3）参与科研项目国家级省、部级一般纵向课题横向课题其他FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT（4）获得奖励国家级省、部级校级其他FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT6〔研修计划〕（中文填写，限1000字）FORMTEXT7.1〔国外导师简介〕（中文填写）（限本页）导师姓名专业技术职称职务FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT国内或国际知名组织中任职情况FORMTEXT个人网页FORMTEXT主要包括：工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励。FORMTEXT7.2〔国内导师简介〕（限本页）导师姓名专业技术职称职务FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT国内或国际知名组织中任职情况FORMTEXT个人网页FORMTEXT主要包括：工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励。FORMTEXT申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被确定为申报候选人，本人保证按时提交申请人签字FORMTEXT日期FORMTEXT8〔国内导师推荐意见〕（限本表）请陈述被推荐人的学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语