肾功能不全患者的合理用药

肾

功

能

不

全

患

者

的

合

理

用

药1

肾脏对药物体内过程的影响2

肾

功

能

不

全

患

者

用

药

调

整3

肾功能不全患者的用药原则4

血

液

净

化

治

疗

对

药

物

的

影

响2023/10/9

2概

述静脉用药

口服用药

其它途径用药脂肪、细胞内外液

血液循环

分

布有/无药理活性的代谢物

生物转化肾

脏

胆汁

皮肤和肺

透

析

消■

主要途径：经肾脏排泄■

次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环

其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄2023/10/9(直肠、吸入)

吸

收药物的体内过程除3肾脏排泄药物的方式1.

肾

小

球

滤

过2.

肾

小

管

主

动

分

泌3.

肾

小

管

重

吸

收

变

化2023/10/9

4肾脏疾病时药物排泄的变化GFR

↓:

经

肾

小

球

滤

过

的

药

物

如

地

高

辛

、

氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排

泄↓;肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有

机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使

药物分泌↓.这类药物包括头孢菌素、

噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺

药

、

磺

酰

脲

类

、

非

甾

体

抗

炎

药

、

水

杨

酸盐等；2023/10/95口刘某某，男，46岁

因"发现慢性肾功能不全1年半，间断

意识障碍3天"入院.□

1年半前诊为"慢性肾功能不全，尿毒症期".予维持血液

透析，3次/周，4小时/次.□1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素320万U

Bid共3天，咳

嗽

、

发

热

好

转

.□

3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作.无抽搐，意识丧失，无二便失禁.口

肾

功能：

CCr

BUNK+口

透析前

795

34.69

5.49口

透

析

后

297

9.7

3.92023/10/9

6病例分析口

入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W,

患

者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠.口由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点

10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识

模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常.

神经科检查无局限性神经系统定位体征.口

停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W,

同时

给予冬眠合剂治疗，

一周后以上精神症状逐

渐

消

失

-2023/10/9

7病例分析肾

功

能

不

全

导

致

药

物

蓄

积血药浓度最低中毒浓度最低治疗浓度2023/10/9

8给

药

时

间1肾

功

能

不

全

导

致

药

物

蓄

积

12023/10/9

9

,最低中毒浓度血药浓度最低治疗浓度给

药

时

间----------2

--ul口

肌酐：只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，

SCr

上升.口

缺点：

GFR下降到正常的1/3时，SCr

才开始上升口尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收口

缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN

才口开始上升，不作为早期指标口

2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、口

消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CLCr:

较早地反映肾小球功能受损<GFR

低

于

5

0

%

,sCr、BUN

正常，CCr<50ml/min>判断肾功能损害程度的指标评价

22023/10/9

10肌酐清除率的计算方法

2口

估算CCr

的方法：Cockcroft

公式口

男

性CCr

=<140-Y>*W/<0.82*SCr≥<umol/L≥口

女

性CCr

=0.85*男

性CCr口

*

不

适

用

于

老

年

、

儿

童

、

肥

胖

者口

计算CCr的方法：口

CCr=UCr<umol/L>×U<ml/min>SCr<umol/L≥2023/10/9

纠

正CCr=CC

/

体

表

面

积11调

整

原

则■

根

据

药

代

动

力

学的

特

点■

维

持

足

够的

疗

效■最

大

限

度

的

减

低

副

作

用调

整

方

法减

少

给

药

剂

量■延

长

药

物

使

用

间

期■减

量

加

延

长

间

期■透

析

后

补

充

维

持

量2023/10/9

12肾功能不全患者药物调整原则和方法

3肾功能不全患者的用药调整流程口

确

定

药

物口

确定肾功能损伤程度口

确

定

首

剂口确定维持剂量及给药间隔口检

查

药

物

间

的

相

互

作

用口决

定

是

否

进

行

血

药

浓

度

监

测2023/10/9

133口尽量选择不以肾脏排泄为主的药物口药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量□药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调

整

剂

量□*—般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的

药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积Step

l

确

定

药

物

-1

32023/10/9

14药

物地高辛氨氯地平原型经肾排泄>70%<100%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h肾衰用量0.

0

6

2

5

m

g

/隔

日5mg/d肾衰t1/2120h35h具体药物调整举例

32023/10/9

15Stepl

确

定

药

物

-

1

3π

由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或

无肾毒性的药物相

关

的

药

物

在

2

0

0

种

以

上包

括

：ACEI,NSAIDs,

金，汞，青霉胺，抗菌药物

〔氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等，抗病毒药，抗肿瘤药、中药等2023/10/9

16检查正在使用的药物口

减少药物种类：停掉非必须药物

口

判断可能的药物相互作用口决定准备使用的药物确实是必要的St

ep

l

确

定

药

物

-

2

32023/10/9

17Step

2判断肾功能损害程度□

SCr、BUN口内生肌酐清除率

CCr口

药物剂量调整常用分期CCr(ml/min)80-12080-5150-3029-10<102023/10/9

183口一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正

常人相同.口

由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体

重估计其负荷剂量口

负

荷

剂

量

=vd<L/Kg>×理

想

体

重<Kg>×Css□

Vd-

药物分布容积可从参考书查得□

Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得

口

理想体重=身高-100Step3确

定

负

荷

剂

量

32023/10/9

19口

根

据CCr

估

计口

根

据SCr口根据肾小球

滤

过

率

和肾脏

排泄

率口

根

据

半

衰

期口根据教科书、杂志、厂商推荐Step

4确定维持剂量

32023/10/9

20肾功能不全患者维持剂量调整举例

3药

物

：

头

孢

他

啶1.

计算CLcr:假设计算得出患者CLcr=26.5ml/min2

.

查找

头

孢

他

啶

的

药

品

说

明

书

：肾功能Ccr(ml/min)剂量调整正常≥801gQ8h轻

度

损

害50-801gQ8h中

度

损

害30-501gQ12h重

度

损

害<300.5gQ24h尿毒症<50.5gQ48h3.

确定该患者维持剂量：0

.5g

Q24h2023/10/9

21维持剂量的给法每次剂量不变，改变给药间期

适用于治疗窗较宽的药物适

用

于

半

衰

期

较

短

的

药

物给药间期不变，改变每次剂量

适用于治疗窗较窄的药物适

用

于

半

衰

期

较

长

的

药

物同

时

改

变

给

药

间

隔

和

每

次

剂

量2023/10/9

223T—

正

常

人

给

药

间

隔Tr

—

肾功能减退病人给药间隔Xo—正

常

人

用

药

剂

量Xr

—肾

功

能

减

退

病

人

用

药

剂

量K—

正

常

人

消

除

速

率

常

数

〔

可

由

文

献

查

到Kr

—

肾

功

能

减

退

病

人

消

除

速

率

常

数·肾功能不全时给药方案调整：1.改变给药间隔时间：

2.改变给药剂量：药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能、选择药物明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量计算维持剂量重新评价和调整剂量2023/10/9or监测减少每次用量增加用药间隔3241.

选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；

2.

避免使用半衰期长的药物；3.

禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：4.

重

金

属

盐

氨

基

糖

苷

类

抗

菌

药

万

古

霉

素

两

性

霉

素B顺

铂

NSAID

造

影

剂

环

孢

素5.4.必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾

功

能

监

测

；6.按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调

整

用

药

剂

量肾功能障碍时的用药原则

42023/10/9

25血液透析对药物的清除终

末

期

肾

病

患

者

在

接

受

肾

替

代

疗

法

的

同

时

，

也

接受药物的治疗，因此，有必要了解透析过程

对

这

些

药

物

清

除

的

影

响

.终

末

期

肾

病

患

者

在

接

受

肾

替

代

治

疗

后

如

何

调

整

药

物

?a,

肾

衰

后

药

物

如

何

调

整

?b,

血

透

后

又

如

何

调

整

?哪

些

药

物

需

要

调

整

?

哪

些

药

物

又

不

需

要

调

整?2023/10/9

26血液净化对药物清除的影响因素血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除

途径、药物分布容积、蛋白结合率、药物分

子量及电荷、透析膜/滤膜的性质等血

液

透

析

、

腹

膜

透

析

、

连

续

动

静

脉

血

液

滤

过

对

药物的清除的实际效应是难于预测的.同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更

多，如残余肾功能等分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关

系

:

分

布

容

积

>

蛋

白

结

合

率

>

分

子

量从

药

品

说

明

书

中

获

取

的

数

据

：

肾

清

除

百

分

比

、

分

布

容

积

、

血

浆

蛋

白

结

合

率

、

分

子

量

、

半

衰

期

等

.正常情况下，肾清除百分比大于30

%的药物应

该

考

虑

体

外

清

除

的

临

床

意

义

；分布容

积

达

到

0

.

7L/Kg的药物通过血

透

或

血滤

清

除

较

少

；血浆蛋白结合率

大

于

8

0

%

,

表明大

部

分

药

物不能

通

过

扩

散

或

主

动

转

运

而

被

清

除

.2023/10/9

28品名半

衰

期

(

h

)血液透析正常人肾功能

不全者哌拉西林/他唑巴坦0

.

7

-

1