护理文书书写与医疗文件管理制度课件

护理文书书写与医疗文件管理制度代旭点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录护理记录单存在的问题和管理要求书写护理病历的原那么病历保管总体要求体温单和护理记录单的书写标准要求〔一〕护理文件书写严格按照卫生部?病历书写根本标准〔试行〕?、?四川省护理文件书写标准〔试行〕?等规定执行。〔二〕护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。〔三〕护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反响，促进书写质量持续改进。〔四〕体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。要求〔五〕病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。〔六〕住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归复原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丧失。〔七〕病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。〔八〕病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。要求〔九〕病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。〔十〕病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。〔十一〕病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属一、根本概念1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、根本概念3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。4、何谓护理记录：是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是对患者住院疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映医院护理质量，也反映护理人员执行护理工作核心制度依法行医，标准临床护士行为和护理质量水平，是充分表达护理学科的专业内涵以及学科的开展趋势。一旦发生医疗纠纷或医疗事故时，具有法律依据的作用。一、根本概念5、护理病历主要包括哪些内容：主要包括：体温单、医嘱单〔长期、临时〕、护理记录单〔入院护理评估单、护理记录单〕、手术护理记录单。二、书写护理病历遵循的原那么和管理原那么?医疗事故处理条例??病历书写要求?二、书写护理病历遵循的原那么和管理原那么1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、防止编造。2、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。3、书写应当使用中文和标准医学术语，通用的外文缩写。4、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确二、书写护理病历遵循的原那么和管理原那么4、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。5、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。二、书写护理病历遵循的原那么和管理原那么6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动〔如特殊治疗——有创的护理操作〕应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。二、书写护理病历遵循的原那么和管理原那么8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。9、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、书写护理病历遵循的原那么和管理原那么10、书写内容要真实，应用标准医学术语。防止使用自编缩略语，如“地米〞、“氢可〞、“庆大〞等。11、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。12、日期和时间记录：日期：公元纪年时间：北京时间——24小时如：01：00二、书写护理病历遵循的原那么和管理原那么13、书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：长度用米〔m〕、厘米〔cm〕、毫米〔mm〕、微米〔μm〕表示；容量用升〔l〕、毫升〔ml〕表示；重量用千克〔kg〕、克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕表示；血压用毫米汞柱〔mmHg，kPa〕表示。14、护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存〔归档〕。三、体温单书写标准和质量控制体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温单排列在病历最前面。三、体温单书写标准和质量控制〔一〕体温单书写内容1、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号

三、体温单书写标准和质量控制2、顶栏填写：〔1〕、住院日期：每页第一日填写格式为年-月-日〔如2021-02-12〕。其余6天只填写日期；如遇新的月份，应写月-日；遇新的年度应填写年-月-日〔2〕、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。〔3〕、手术〔产〕后日数：以手术〔产〕后第1日，以阿拉伯数字连续填写至手术〔产〕后第14日为止。假设患者术后14天内行第二次手术，如第一次手术后第6天，第二次手术后3天，填写3/6。三、体温单书写标准和质量控制3、体温单40℃-42℃之间填写内容包括患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，在相应时间内，纵向顶格用红笔填写应记录在40℃-42℃之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，“手术、请假〞可不写具体时间。患者如外出拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在体温单40℃-42℃之间用红笔写“拒测〞、“请假〞、“外出〞，前后两次体温断开不连；患者请假离院，要履行相应的请假手续，护士方可在体温单上注明“请假〞，患者未经批准，私自外出，应在相应时间栏内写明“外出〞，护理记录单上记录离院及返院时间，病人请假或外出，在其返院回病房时立即补测体温、脉搏、呼吸并记录在体温单上，其前后体温、脉搏不相连。三、体温单书写标准和质量控制4、低栏填写：内容包括：体重〔kg〕、血压〔mmHg〕、大便〔次〕、小便〔ml〕、入量〔ml〕、出量〔ml〕、页码等。〔1〕体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车〞或“卧床〞文字表示。三、体温单书写标准和质量控制〔2〕大便记录：①每24小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大便记“0〞；大便失禁以“※〞、人工肛门以“☆〞表示。三天以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次数记录于体温单内。②灌肠以“E〞表示。如“0/E〞表示灌肠1次后无排便；“1/E〞表示灌肠1次后排便1次；“12/E〞表示灌肠后排便2次自解大便1次。三、体温单书写标准和质量控制〔3〕小便记录：每24h记录1次，以阿拉伯数字表示。假设导尿，留置尿管用〔ml〕表示。〔4〕输入液量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h静脉输入液量。三、体温单书写标准和质量控制〔5〕入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总入量、总出量。入量包括：药物、输液、饮食量等，以ml为单位。按医嘱及病情需要如实填写24小时总量，并记录在相应时段栏内，如27日晨所统计的前24小时量，应记录在26日时间栏内。三、体温单书写标准和质量控制5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制〔1〕按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸2次，将测量结果绘制在相应时间格内。〔2〕异常体温测量和体温曲线绘制①新入、手术、转科、病危、一级护理和体温在37.5～38.9℃之间者，每天4次，至正常3天后改为每天测量2次。②体温在38.9℃以上者，每4h测量1次，至正常3天后改为每天测量2次。三、体温单书写标准和质量控制〔二〕体温、脉搏、呼吸曲线绘制要求1、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“●〞表示；腋温以蓝“×〞表示；肛温以蓝“○〞表示。相邻两次体温之间用蓝线相连，假设体温在粗线上不必连接。2、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○〞表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“○〞表示。三、体温单书写标准和质量控制3、患者体温不升，低于35℃者，用蓝墨水笔在35℃线下顶格竖写“不升〞。4、患者因病情需要测量体温24h超过6次，给予物理降温后的体温，应记录在护理记录单。三、体温单书写标准和质量控制5、脉搏每小格为2次，脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红“●〞表示；心率以红“○〞表示；相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。6、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红“○〞绘于体温外7、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，心率用红“○〞表示红圆点●表示脉搏，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。三、体温单书写标准和质量控制9、〔1〕.呼吸用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写。〔2〕.使用呼吸机患者的呼吸以®表示。10、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在相应时间栏。四、医嘱书写标准和质控要求医嘱：是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，是护士执行医嘱的依据。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱：指有效时间在24h以上，需要定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。临时医嘱：指有效时间在24h以内，即刻执行的医嘱，并在15min内执行，临时备用医嘱〔SOS〕，只执行一次。五、护理记录单书写标准和质控要求患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理全过程客观动态的记录。记录的对象:特别护理、病危、一级护理、二级护理、三级护理患者患者。电子护理记录单电子护理记录单应用简化并标准临床护理记录书写，减轻临床护士书写护理文件的负担，表达“以病人为中心〞的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和效劳水平。五、护理记录单书写标准和质控要求记录内容：1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、页码、年。2、记录日期、时间、执行医嘱〔治疗〕情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。3、记录频次原那么上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，防止重复书写，节省记录时间。五、护理记录单书写标准和质控要求患者护理记录质控要求：1、根据护理级别的医嘱及时建立患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志等。执行医嘱〔治疗〕的时间和执行人签名。2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。3、使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。4、专科及其他内容栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、如专科查体情况、用药反响等异常情况五、护理记录单书写标准和质控要求5、手术患者，应有手术前护理准备和患者评估记录，手术后应有患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创〔伤〕口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理级别来确定。6、准确记录患者的入量，固体食物记录其重量，必要时折算含水量。7、准确记录患者的出量，记录每次排尿的时间、量，总结24h尿量记录。8、出入量统计：格内填入12h日间小结、24h总结，记录签名，入量和出量转记到体温单相应栏内。护理记录存在问题1、记录内容过于简单对病情变化的过程记录不详细。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排气排便情况以及伤口渗血、引流管引流液体的色、量、性质及通畅情况；对诊断、治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用均缺乏详细记录。2、记录不及时这导致了护士与医生的记录不一致，特别是危重患者的记录、死亡患者的抢救时间和具体死亡时间与医生记录不一致。护理记录存在问题3、护理记录存在错写、漏写现象?条例?第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。护理记录中有错写的现象比较普遍，字迹潦草以至于无法识别，从而影响护理记录的真实性，那是一种违法行为，是要承担相应法律责任的。如肠痉挛的病人医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，护士在记录是错写为5mg等等护理记录存在问题4、护理记录内容缺项医嘱漏签名和执行时间，如需取证时，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过；入院时血压无记录，病情变化时无法律依据；患者发热实施物理降温后无降温标记；患者出现药物不良反响安医嘱处理后无病情观察记录。?条例?中规定因抢救急危重患者未及时书写病历的应在抢救结束后6小时内如实补记并加以注明。一旦病情变化或发生过失事故，护士的漏写就会留下难以辩驳的法律依据，一切解释说明都将是徒劳的护理记录存在问题5、护士工作责任心不强，未履行告知或告知不详〔1〕告知书告知了患者或家属的事项一定要有记录。如术前术后的饮食告知，应在临时医嘱单和护理记录单上记录并签名，如果术前要求禁食未按时告知，轻那么延误手术和加重患者病情，重那么危及生命；术后饮食未及时告知可能导致一些术后并发症的发生。还有特殊体位告知，都应在医嘱单，护理记录单上记录。医嘱要求绝对卧床休息，如肾挫伤，脑外伤患者，护士虽已告知，但假设无记录依据一旦酿成不良后果，那就是护士的过失，有理也会说不清。护理记录存在问题〔2〕我院设计的入院告知书，内有医院住院规章制度，是具有法律效应的，但有些护士因为忙或马虎，没有详细告知患者及家属双方签字。如患者用抗生素护士未观察半小时以上，患者擅自外出出现迟发性过敏休克；又如外出期间发生平安方面的问题如摔倒、交通意外、猝死及病情变化等情况，当发生这些医疗纠纷时拿不出有力证据那么要承担法律责任，还会给医院的声誉和经济带来不良影响。护理记录存在问题〔3〕导尿管留置后应详细告知患者及家属防止拉扯，以免尿道损伤或引起出血；需要严格控制滴数的药物，如升压药、胰岛素等应告知患者和家属不要自行调节速度，并且还要利用所学的医学知识开展健康宣教，同时要有记录，要让患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而防止不良的后果。护理病历的管理对策1、强化法律意识在法律日益健全的今天，护理人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法执业的素质。随着最高人民法院关于民事诉讼规定，医疗行为举证责任倒置原那么的特别确认，如果护理记录仍缺乏法律敏感性，那么作为承担倒置责任的责任方，就没有有力的证据证明自己无过错，所以护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、制度、规章，定期进行法制培训，增强护理人员的法律意识及证据意识，提高自我保护能力。护理病历的管理对策2、强化风险意识我院根据卫生部和国家中医药管理局?病