万古霉素给药方案简介

万古霉素给药方案简介药剂科2016.8.9主要内容万古霉素基本介绍1万古霉素在不同人群中给药剂量2万古霉素血药浓度监测3万古霉素概述1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分1958年，FDA批准临床使用。---三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量1485.74.---时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后效应（万古霉素对葡萄球菌属PAE为1-2h）---PK/PD参数为AUC0-24h/MIC≥400,可使细菌清除迅速和临床症状好转快。万古霉素概述万古霉素0.5g用10ml灭菌注射用水溶解后，再以至少100ml的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液稀释。输注速率：0.5g至少滴注1小时。单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到1.5h-2h.万古霉素概述在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴／毫升)称为该输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。每小时输入量100ml，滴系数15滴/ml，计算每分钟滴数=100/4=25滴万古霉素概述稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用，若必须保存，室温或冰箱中，24小时内使用。万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程吸收(生物利用度)腹腔注射：38%口服：几乎不吸收分布

蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)脑膜无炎症：0-4mg/L、脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L表观分布容积：0.2-1.25L/kg万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程代谢

体内基本不代谢消除

肾清除率为1.09~1.37mL/(kg•min)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除消除半衰期(h)正常肾功能儿童早产儿肾衰4-65-114.3-21.6延长万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天高通量血透，连续4h可清除10%-60%连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除55%连续腹膜透析15h以上可清除40%正常成人给药剂量一般感染患者重症感染*目标谷浓度＞10mg/L15-20mg/L剂量方案常用剂量为1gq12h或0.5gq6h（说明书）15-20mg/kg,q12h单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g负荷剂量:25-30mg/kg(实际体重)*对于MRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。万古霉素在不同人群中给药剂量肾功能减退患者1透析患者2老年患者3儿童4万古霉素给药剂量与调整肾功能不全患者的应用：一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案。采用15mg/kg的单次给药剂量，给药间隔时间的推荐方案如下表万古霉素给药剂量与调整肾功不全肌酐清除率(ml/min)万古霉素给药间歇正常≥501gQ12H轻度20－500.5gQ12-24H中度10－190.5gQ24－48H重度<100.5gQ48-96HCockcroft-Gault公式：Ccr(ml/min)=(140-年龄)*体质量（kg）/(血肌酐值*K)Scr单位为mg/dl，K=72mmol/L，K=0.81.女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算万古霉素给药剂量与调整万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012万古霉素给药剂量与调整低通量血液透析：

-15-20mg/kg，每周一次。高通量透析治疗患者：初始负荷剂量：15-20/20-25mg/kg维持：500mg（7.5-10mg/kg）透析后给药CRRT患者：初始剂量：15-20mg/kg（或更高）每24h追加500mg或者每48h追加1500mg维持。万古霉素给药剂量与调整由于血液透析方式、透析时间、透析剂量、透析器膜的特性存在差异，药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法，尽量使血药谷浓度维持在15mg/L以上。万古霉素给药剂量与调整腹膜透析患者：全身感染:每天500mg,静脉腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为15-30mg/kg，q5-7d,残余肾功能者增加25%。具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功能决定。万古霉素给药剂量与调整老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退，多数有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即0.5gq12h.万古霉素给药剂量与调整LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal．Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary[J].ClinInfectDis,2011,52(3):285-292．陈佰义,管