围手术期溶液的治疗

围手术期输液

的治疗

周口烧伤医院贺志勇课程结构1、正常成年人体液分布的特点

2、围术期液体治疗的目的3、手术输注液体配比及选择一、正常成年人体液分布的特点

体液约占总体重的60%男性占体重60%女性占体重50%人体内成分比例细胞内液

组织间液血浆

脂肪固体成分体液的组成体液可分为细胞内液和细胞外液细胞内液约占体重40%细胞外液约占体重20%。细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间液(约占体重的15%)。组织间液包括将细胞膜相互隔开的液层(也称“横贯细胞液”)和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。不同部位体液的电解质组成细胞内外液的差别细胞内外电解质组成差异很大细胞内液：K+Mg++有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动二、围术期液体治疗的目的1.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定，维持水电解质平衡；2.补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和平衡；3.维持充足的血浆胶体渗透压；4.增加微循环血流；5.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢；6.保护肾功能，预防凝血系统激活。术中液体的输注

一般而言，术中所需输入的液体包含以下几个部分：1.术前的额外损失量：2.术前生理缺失量：3.补偿性扩容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）：4.术中生理需要量：5.术中继续损失量：1、术前的额外损失量（外科情况）不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，体液的丢失或转移特点会有很大的不同，应根据临床诊断、病史、症状、体征和相关的实验室检查结果来进行综合分析评估，才能得出正确的结果。例如胃肠引流0.5L将丢失30~50mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。常见外科疾病体液丢失或转移的特点胃肠穿孔、腹膜炎：渗出的电解质含量是Na+138mEq/L、K+4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L)此外，还有4%以上的蛋白质。肠梗阻：肠液的电解质含量特点是HCO3-含量可比血浆高2～3倍。故在补液的同时应特别注意纠正酸中毒。急性胆道感染和急性胰腺炎：特点是尽快迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量，恢复组织灌注和供氧。同时应注意酌量补充胶体。消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量。晶体液补充容量应有一定限度。还补充适量的胶体液和红细胞悬液。目前认为晶胶比为1～3：1。2、术前生理缺失量：指术前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要量液体，这种缺失量的估计，可以根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁食的时间来估算。4-2-1法则人体每日生理需要量4-2-1法则例如：体重60kg的病人禁食12h后的液体缺失量约为(4×10+2×10+1×40)ml/h×12h=1200ml，一般将此量的1/2在手术第1h内输完，余量在后继的2~3h内补完。体重输入速度（ml.kg-1.h-1）第一个10kg4第二个10kg2以后每个10kg13、生理需要量人体每日需要量例如：体重60kg的病人每天的生理需要量约为：100×10+50×10+20×40=2300ml体重液体容量（ml/kg）第一个10kg100第二个10kg50以后每个10kg204、补偿性扩容量（CVE）硬膜外麻醉、腰麻均可致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张。因此，严重脱水、应用抗高血压药物和利尿药的病人麻醉后常可导致血压下降。有作者主张麻醉前就输注一定量的液体以扩容，称“补偿性扩容”

麻醉手术前液体的丢失应在麻醉前或麻醉开始初期就开始予以补充，并应采用近似丢失的体液成分的液体。一般在麻醉前或诱导的同时予5~7ml/kg的平衡盐溶液或应先补充含钠量﹥130mmol/L的电解质液500~1000ml，然后酌情补充胶体液或其他液体5、术中继续损失量（1）失血量：主要依据负压吸引瓶中血量和手术台上含血纱布估算。具体估算有下列方法：①测红细胞压积法失血量②测血红蛋白法（同上法）③称重法据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效循环，所以测出的失血量较实际失血量小，故应增加25%～35%。

（2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外液(第三间隙丢失量)面﹑胸﹑下腹﹑下肢：5-10ml/kg/h上腹部：10-15ml/kg/h也可按手术创伤以轻、重、中估算丢失量：轻：4ml/kg/h中：6ml/kg/h重：8ml/kg/h6、ADH对体液分布的影响ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化调节范围在50～1400mOsm/L（1mOsm/L=1mmol/L）之间。非应激状态病人，每1mOsm溶质从肾排出可带出10ml尿应激状态的手术病人则每1mOsm溶质的排出仅可带出1.2～1.6ml尿，亦即每排10ml尿约含6～8mOsm溶质。因此，当给病人输入含少量溶质的5%葡萄糖时，病人不能排出大量的水负荷，导致大量水分在体内潴留，产生稀释性低血钠(dilutionalhyponatremia)、低渗透状态(hyposmolarity)和水中毒(waterintoxication)。7、术中输注葡萄糖的问题手术病人术中血糖升高创伤、手术刺激可以引起糖原分解、糖异生作