下腰痛诊断治疗的一些新进展

下腰痛诊断治疗的一些新进展

脊柱疼痛非常常见。临床上约占疼痛病例的三分之一，这严重危害了许多患者。许多人失去了工作，成了残疾人。但下腰痛的诊断和治疗一直以来是临床一大难题,曾经流传“患者腰痛,医生头痛”的说法,可见其为“难治之症”。近年来由于对下腰痛发病机制的认识逐渐加深,无论从解剖、生理还是神经病理、生物分子学等方面都有很大进展,临床上也从单一的保守治疗,外科手术发展为微创介入等多种方法的综合治疗。但是,必须认清对下腰痛的诊断治疗方面仍存在很多误区。主要表现为诊断名称不统一,诊断困难易误诊,病因认识不一致,治疗手段不规范等不尽人意的地方。须通过加强继续教育、规范操作常规,多层次技术培训等途径逐渐加以解决。本期组织几位一线疼痛诊疗医师撰写论文汇成特辑。介绍近年下腰痛诊断治疗的一些新进展,以供参考。一、下腰痛诊断原则(一)根据病变的性质分类，临床上可分为两类1.神经、组织学检查多是良性病变,从疼痛发病机制分析,主要是神经、软组织的炎性疼痛。如腰椎间盘源性下腰痛、腰脊神经后支源性下腰痛、腰部损伤、软组织疼痛等。2.风湿性关节病、骨髓空化症、病例对照病多为肿瘤、腰椎结核、硬脊膜囊肿、脊膜膨出、强直性脊柱炎、风湿性关节病、骨髓空洞症、多发性硬化症等,此类病变不多见。临床上要结合症状、体征、影像学检查、必要的化验检查加以鉴别,以明确诊断。正确的诊断是选择正确治疗的前提。(二)确定受伤部位按发病部位下腰痛主要分为椎管内外疾患两大类:1.硬化病的病因常见病症有椎间盘源性疼痛、腰椎管狭窄症、脊柱结核、肿瘤、脊膜囊肿、膨出、多发性硬化症等。尤以椎间盘源性疼痛最为常见,下面主要讨论该病症的处理。2.临床表现及诊断其中最常见为腰脊神经后支源性下腰痛,约占下腰痛发病的50%。另外还有风湿性关节病、强直性脊柱炎、骨性关节炎、骶髂关节疾患、痛风性关节炎、内脏病牵涉痛、盆腔疾患、腰肌损伤、感染性疾病等。疼痛科医生在诊断时一定要注意鉴别。且疼痛科治疗最多见就是腰脊神经后支源性下腰痛,本期有专门文章论述。(三)临床诊断要点1.疼痛的特点(1)疼痛的反应时间①疼痛特点为运动痛,如椎间盘源性疼痛多是纤维环裂隙形成或破裂后髓核的炎性介质直接刺激窦椎神经或神经根,引起窦椎神经支配区或神经根末梢支配区的牵涉痛或放射痛。此时越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性疼痛刺激。②疼痛由于腹压增高的动作而加重,如:用力排便、咳嗽、打喷嚏等对神经根或硬脊膜产生直接压迫作用,而加剧疼痛。③椎管内病变引起下肢痛多为或仅为单节段,定位明确,且往往累及下肢远端,同时出现痛麻的机率极高。最严重的情况为马尾神经损害时,可出现患肢或双下肢足下垂,伴有膀胱直肠功能障碍,会阴部、肛周感觉减退或消失(鞍区麻木)。(2)有下腰痛的患者①多为静息痛,是由于静卧状态时加重了椎管外软组织的缺血性损害导致肌内痉挛加重,使下腰痛加剧。这种情况下躯体只要进行适当的活动或行走,使腰部软组织的血供得到改善,下腰痛可逐渐缓解,所以这类患者晨起疼痛明显,起身活动后即能使疼痛缓解甚至不影响日常工作和活动。而椎管内病变患者在一日之中晨起则是下腰痛感觉最舒服的时候,下床活动后疼痛就开始明显。②椎管外病变所致下腰痛很少受到腹压变化的影响。③椎管外病变引起下腰痛多是牵涉痛,出现下肢痛时定位较模糊,很少传导到远端,如膝以下至足部。一般疼痛可放散至腰骶部或臀部向下肢后外侧到窝处。临床上要注意与腹腔、盆腔脏器的病变相鉴别:如一些妇科疾病(痛经、卵巢病变、子宫脱垂、子宫内膜异位症等),上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等),后位阑尾炎、前列腺炎等都可出现下腰部或骶尾部牵涉痛。2.体检及健康测试在规范化专科检查基础上,以下两个试验对区别椎管内、外疾患的特征有临床价值。(1)胸部垫垫试验在临床上具有一定的代表性①胸部垫枕试验阳性多为椎管内病变。②腹部垫枕试验阳性多为椎管外病变。(2)类型阳性体征试验①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者为本试验阳性体征,可判断有椎管内病变。②脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可视为腰椎管外病变的特征。3.性下腰痛的疾病X线腰椎正侧位,骨盆正位片有助于判定一些非盘源性下腰痛的疾病,如强直性脊柱炎,股骨头缺血坏死、脊柱结核、骨折、骶髂关节疾患、风湿性关节痛、骨关节炎等。有些风湿免疫病变需作特殊实验室检查。二、下腰痛治疗原则(一)腰痛和神经阻滞治疗1.一般治疗口服用药、针灸、按摩、理疗、经皮神经电刺激等缓解下腰痛都有一定作用,多用于椎管内、外疾患的辅助治疗。2.神经阻滞和神经化学毁损治疗适用于椎管外疾患的常规治疗和椎管内疾患的对症治疗。椎管内疾患对症治疗效果不佳就要及时进行微创介入治疗或手术治疗。(二)介入和创伤性治疗1.皮肤下放射治疗pldd(1)pwdd的适应性测试①保守治疗6周无效。②椎间盘造影诱发疼痛试验阳性。③影像学(CT、MRI)示轻度腰椎间盘突出,无髓核钙化和游离。(2)禁忌pldd①骨性椎管狭窄,骨性压迫为主者。②有腰椎不稳定者。③严重的马尾综合征。2.椎间盘高频电凝治疗idet(1)原材料适应性证明①轻度腰椎间盘突出症。②椎间盘内纤维环撕裂。③轻微的椎间盘退变局限于1至2节段。(2)禁忌：抵抗①严重的椎间盘退变。②椎管狭窄症。③神经根症状严重者(如肌无力、萎缩)。④严重的椎间盘突出症。3.化学法的溶解(1)适应性证明①无骨性椎管狭窄和侧隐窝狭窄者。②椎间盘突出症无髓核明显钙化。③轻度马尾神经综合征,无严重神经损害者。(2)病例选择原因一般为①骨性椎骨狭窄,侧隐窝狭窄造成神经压迫为主的患者。②椎间盘突出物严重钙化。③严重马尾神经综合征者。④严重过敏性体质、孕妇、14岁以下儿童。⑤合并严重全身疾病者。4.神经定位冷冻治疗的临床疗效经临床证实对腰脊神经后支源性下腰痛通过邵氏点定位,施行神经定位冷冻治疗远期疗效明显,经对照研究显示优于常规神经阻滞和