先天性肝囊肿的治疗进展

先天性肝囊肿的治疗进展

肝囊肿是肝脏的一种良性疾病，可分为两类：寄生虫性和非寄生虫性。第一种通常表现为肝肿瘤，第二种可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿，其中大多数是先天肝脏囊肿。因肝囊肿通常不引起任何症状,故以往认为其发病率“较低”,但随着B超等影像学诊断方法的广泛应用,肝囊肿已由过去的少见病而成为常见病,而伴随超声介入疗法、腹腔镜等新技术的应用和推广,使得该病的治疗取得了相当大的进展。本文就先天性肝囊肿的治疗进展加以综述,供外科同道资鉴。1有肝叶不同部位的肿瘤当囊肿较大、多个囊肿已累及整个肝段或肝叶、囊肿有恶性可能(如囊腺瘤)时,可行肝段或肝叶切除术,尽管这种根治性的治疗可以减少囊肿的复发,部分文章报道复发率为0,但必然也伴随着较高的术后并发症和死亡率,甚至高达50%,故一般不适用于肝囊肿的治疗。2囊肿切除囊肿生于肝脏的边缘并且大部分突出于肝脏表面时,或囊肿带蒂并悬吊于腹腔内时可行囊肿切除,手术时在囊壁最外层与中层之间找到剥离面,将整个囊肿剜除,创面经仔细止血后可用肝针缝合闭合死腔。3导管感染适用于囊肿壁坚厚以及与胆管沟通的囊肿,常采用的方法是囊肿空肠Roux-Y吻合术,但此法易引起继发感染,可同时行导管外引流,术后在肠道功能恢复前导管可以充分发挥引流作用,降低吻合口张力,保证其愈合,而且导管对吻合口有支撑作用,若囊腔内发生感染,还可经导管行囊腔冲洗。将内外引流联合应用较单纯内引流或外引流明显优越。4复发率极高早在20世纪70年代即有人开展B超引导下肝囊肿穿刺引流,但此法复发率极高;随后Bean等人于1981年采取B超引导下穿刺并注入硬化剂—无水酒精治疗肝囊肿,这一方法大大降低了单纯穿刺引流的复发率,成为经皮肝囊肿介入治疗的一种较为理想的方法。4.1该机制硬化剂能使囊壁上皮细胞脱水、蛋白质沉淀,从而使其生物学活性消失,失去分泌功能,促进囊壁粘连、囊腔封闭。4.2多囊肝,缓解病适应证:(1)有症状的,直径在5~10cm的肝囊肿;(2)多囊肝,以大囊肿为主,需缓解症状者;(3)患者有迫切要求治疗者。禁忌证:(1)凝血机制不良、酒精过敏及伴有大量腹水者;(2)囊肿与血管、胆道交通;(3)全身情况差,不能耐受治疗者。4.3目前，常用的硬化剂包括10%葡萄糖酸钙、4环素、碘伏、大便松弛等4.4酒精注入的量可根据该单次注射的量进行选择(1)注射硬化剂后未见液体旋动回声及囊腔重现,或患者疼痛明显,提示针尖脱出;(2)为加强效果,酒精回吸收后可再次注入;(3)如果抽出的量多于注入的量,宜重复注射和抽吸直至抽出的量等于或少于注入的量;(4)怀疑有胆漏或感染者应先以留置导管引流,待引流液清亮后方可注入无水酒精;(5)对于多发肝囊肿一般应先对较大囊肿行上述治疗,不应一次同时行多个囊肿治疗,防止酒精性肝损坏。5加正常治疗的肝囊肿方法自1991年Paterson-Brown等报道第一例腹腔镜治疗先天性肝囊肿以来,腹腔镜肝囊肿开窗术因其创伤小、恢复快,已成为治疗先天性肝囊肿的重要方法,对年龄较大、伴有高血压、糖尿病及其他疾病者尤其适用。5.1肝外囊肿并发症禁忌证适应证:(1)单发或单发多房性、有症状的肝囊肿,囊肿位置表浅,距肝组织表面的厚度不超过1cm为宜;(2)腹腔镜胆囊切除术中发现的肝囊肿。禁忌证:(1)囊肿深在,表面肝组织较厚(距肝表面1cm以上),有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者;(2)囊壁增厚的巨大囊肿;(3)泛发性弥漫性肝内先天性囊肿;(4)近期有囊肿穿刺治疗史;(5)术前影像学检查发现与胆道相通者;(6)曾有上腹部手术史者;(7)囊肿位于右肝后叶或肝膈之间广泛粘连、腹腔镜难以接近者;(8)囊肿内出血或感染;(9)寄生虫性肝囊肿及囊肿可疑恶变者。5.2肝囊肿的切除患者平卧位,全麻,一般采用3孔法。操作要点:(1)脐部trocar建立气腹,置入腹腔镜;(2)剑突下5mmTrocar为主操作孔;(3)根据术中探查情况决定第3孔的位置,位于左或右肋缘下。首先置入腹腔镜探查肝囊肿的部位、大小和数目,在囊壁最薄处穿刺,观察囊液的颜色和透明度,尽量吸尽囊液,电凝钩扩大囊壁切口,将囊壁尽量切除,边缘电凝或钛夹止血。囊肿窗口尽可能开在患者立位时的最低位,尽可能多切除囊壁,使囊腔充分敞开。通常认为最佳的开窗直径应大于囊肿直径,这样才能通畅引流,且不易闭合复发。但受囊肿条件限制,一般很少有能开如此大“窗”的患者。经观察,开窗直径达囊肿直径1/2就能达到很好的治疗效果。而杨广顺等认为囊壁切除范围的标准应为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能形成“腔”,而仅仅是一个“面”。当然,如果囊肿表浅壁薄,那么能开大尽量开大。只要开窗面积足够大,虽然未对囊壁进行处理,但囊壁分泌细胞产生的液体也可流入腹腔,经腹膜吸收,囊肿一般不会复发。5.3手术中囊肿的发生率(1)术中发现有明显胆汁渗漏,腹腔镜下无法处理者;(2)术中大出血者;(3)术中囊肿为肿瘤性,特别是恶性肿瘤者,虽发生率低,但仍应注意;(4)术中囊肿暴露不清,腹腔镜难以处理者。5.4并发症的预防虽然腹腔镜肝囊肿开窗引流术也会有出血、腹水、胸腔积液、呼吸困难、胆漏等相关并发症的发生,其中腹水和胆漏为术后最为常见的并发症,但大量临床资料显示,这些并发症的发生率并不高,且可以通过适当的措施予以控制。综上,对于需要行手术治疗的先天性肝囊肿,要结合囊肿的部位、大小、形态、囊液的性状、肝功能以及全身情况等选择不同术式。一般囊肿引流术尽量避免使用,复杂的多囊肝