鼻中隔偏曲患者双侧下鼻甲形态结构的改变

鼻中隔偏曲患者双侧下鼻甲形态结构的改变

鼻中隔偏冲是一种常见的鼻中隔形状异异性疾病。其各部分的结构发育和形态变化直接影响其面部中部结构的发育和形状。我们在临床工作中观察到,鼻中隔偏曲伴随对侧下鼻甲肥大者,若不矫正鼻中隔,单纯切除部分下鼻甲1年后,手术后的下鼻甲往往再度增生,其发生机制目前尚不完全明了。此外,对鼻中隔偏曲同时合并对侧鼻甲肥大者,在行鼻中隔矫正术的同时是否需行鼻甲手术仍有争议。多数学者认为同时行肥大侧鼻甲手术对解除鼻阻塞有益,少数学者认为对侧鼻甲切除并不能使鼻塞症状得到更多的改善。本研究主要从影像学和病理学着手,为临床上进一步治疗该病提供依据。1数据和方法1.1管运动性私家车1型选择30例住院行手术治疗的鼻中隔偏曲患者,排除鼻息肉、变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎。其中单纯鼻中隔偏曲10例,鼻中隔偏曲伴双侧对称性鼻窦炎(1型2期,1997年海口标准)20例。男21例,女9例,21~65岁,平均37.5岁,病史3~40年。患者既往无鼻腔手术史或鼻腔微波激光等有创治疗史。1.2方法1.2.1u3000回射线术前均行鼻窦冠状位CT扫描。用Shimadzu-500T高分辨率CT作鼻腔、鼻窦冠状位扫描,窗宽1000~2000Hu,窗位200~350,层距5mm,层厚5mm,电压125kV,矩阵512×512。于显示窦口鼻道复合体最佳的层面,在CT片上直接测量下鼻甲的宽度和高度,鼻甲的宽度为同一层面最宽处,鼻甲的高度为鼻甲最上缘与最下缘的垂直距离,将测量值根据CT片上的标尺换算成实际值。1.2.2隔明显偏曲对称组织观察在全麻后、鼻腔放置收缩剂棉片之前,在鼻内镜下于鼻中隔明显偏曲对称处切取两侧下鼻甲各约3mm×4mm的组织一块,用10%福尔马林固定,光镜下观察。其中另取12份标本用2.5%的戊二醛固定,透射电镜下观察。1.3统计处理用SPSS10.0行t检验。2结果2.1偏曲同侧下鼻甲的平均高度从30例鼻中隔偏曲患者的鼻窦CT中观察到,偏曲对侧下鼻甲的平均高度为(1.88±0.33)cm,偏曲同侧下鼻甲的平均高度为(1.57±0.37)?cm,差异有统计学意义(t=3.42,P=0.001)。偏曲对侧下鼻甲的平均宽度为(1.38±0.29)cm,偏曲同侧下鼻甲的平均宽度为(1.09±0.34)cm,差异有统计学意义(t=3.56,P=0.001)。2.2纤维增强对侧生长的影响鼻中隔偏曲对侧的下鼻甲较同侧的黏膜上皮增生肥厚、基底膜增厚;间质血管增生、扩张较同侧明显,血管腔更加迂曲,管壁厚薄不一,有的呈“海绵状血管瘤”样扩张;纤维组织增生对侧较同侧明显;腺体密度偏曲对侧较同侧减小;偏曲两侧的炎性细胞增生无明显差别。2.3织胶原纤维偏曲对侧的下鼻甲较同侧的黏膜固有层的结缔组织胶原纤维增生明显;黏膜固有层毛细血管及腺体周围毛细血管的内膜具有窗格样空隙,小静脉内皮基底膜透明,间隙增大,肿胀样,结构疏松。3鼻中隔偏曲对鼻甲组织结构的影响近年来,鼻中隔偏曲已引起了国内外专家的关注,Egeli等对23例鼻中隔偏曲的患者行CT扫描,观察到鼻中隔偏曲患者的偏曲对侧的下鼻甲骨和黏膜均增生肥大。我们在对30例鼻中隔偏曲患者的鼻窦CT的研究中观察到,鼻甲高度主要反映了鼻甲骨质增生的情况,而宽度的变化主要反映了黏膜和黏膜下组织的增生,同时也有骨质增生的因素。偏曲对侧的下鼻甲的宽度明显大于同侧,这表明偏曲对侧的黏膜较同侧是增生的,而测量下鼻甲高度时,对侧的高度也明显大于同侧的高度,这表明对侧下鼻甲的骨性增生也较同侧明显。在临床上,这种增生改变常称之为代偿性肥大,具体的机制和原因尚不明确,维持气道的正常阻力也许是其中的一个原因。Sulsenti等认为,鼻腔在维持生理性气道阻力上起着重要作用。鼻腔阻力占全气道阻力的50%,恰当的鼻腔阻力不仅在保持鼻腔功能上,而且在维持正常的肺生理上也是十分必要的,而下鼻甲作为鼻腔外侧壁的一个重要组成部分,在维持生理性鼻腔阻力上起重要作用。从气流动力学方面讲,下鼻甲引导大部分气流进入中鼻道进行加温加湿。吸气时,气流经下鼻道在内瓣膜区域形成一个屏障,与下鼻甲构成一个气体调节装置,将气流引入中鼻道。鼻腔过宽或过窄都会破坏气流屏障的精巧平衡,使空气不能与鼻腔黏膜充分接触,产生鼻阻。鼻中隔偏曲患者偏曲的对侧空间较正常相对扩大,而偏曲同侧较正常相对减小,这就破坏了气流屏障的精巧平衡,偏曲对侧的鼻阻力就可能减小,为了重新恢复气流平衡,可能就会引起下鼻甲的代偿性肥大。Berger等指出在鼻中隔偏曲对侧肥大的下鼻甲中,鼻甲骨增生明显超过黏膜的增生,黏膜的增生在下鼻甲肥大中无显著性意义。我们在光镜下观察到,偏曲对侧黏膜上皮增生肥厚,基底膜增厚,在增厚的黏膜上皮中,有的是单个细胞肥大,也有的是细胞个数的增生,这可能为空间生长优势或适应鼻腔通气而形成的改变。我们还观察到,上皮的种类有的是假复层纤毛柱状上皮,有的则转变为复层立方上皮或复层鳞状上皮,也有的是几种上皮细胞共同存在。鼻甲黏膜受外界刺激后,可以从含杯状细胞的假复层纤毛柱状上皮转变为复层立方上皮或复层鳞状上皮,我们在试验中也观察到了这一点。下鼻甲黏膜血管的特点主要是毛细血管的内皮具有窗格样空隙,毛细血管的基底膜呈漏斗状;小静脉内膜虽完整,但其基底膜及平滑肌细胞呈多孔性;窦状隙的内皮基底膜呈立体型纤维网结构,内皮细胞小突起经以上网状结构,穿透肌层基底膜与肌细胞相接触。在毛细血管和微静脉之间的海绵窦位于固有层深部,在鼻甲处特别明显,正常情况下,海绵窦呈收缩状态并可发生反射性膨胀。我们在光镜下观察到的偏曲对侧间质血管的扩张增生和管壁增厚,可能与临床上偏曲对侧肥大的下鼻甲收缩不良有关。我们在电镜下观察到,偏曲对侧较同侧的下鼻甲黏膜固有层的结缔组织胶原纤维增生明显,黏膜上皮下毛细血管及腺体周围毛细血管的内膜具有窗格样空隙,小静脉内皮基底膜变透明,间隙增大,肿胀样,结构疏松,这与曲秋懿等研究的结果相似,其中窦状隙及血管壁的平滑肌细胞可能参与了黏膜性下鼻甲的肥大机制。推测当鼻中隔偏曲时,由于气流的改变,刺激鼻腔副交感神经和感觉神经分泌血管活性肠肽(VIP)和P物质。这两种物质使阻力血管(微动脉和动静脉吻合)收缩,容量血管(微静脉和窦状隙)扩张,结果使下鼻甲发生代偿性肥大。下鼻甲是鼻腔的重要结构,在维持鼻腔生理功能甚至整个呼吸系统中都起着非常重要的作用。下鼻甲是鼻腔外侧壁的结构之一,下鼻甲手术被视作鼻腔外侧壁的一个重要手术。侧壁手术的目的不