201x年10月护理查房

颅骨修补术护理查房 N37病区宋燕病情简介护理诊断及护理措施出院指导围手术期的追踪病情简介1、基本信息患者温法朋，男性，23岁，格拉斯哥评分15分。2、主诉

患者因头外伤后间断性头痛22天入院。3、病程介绍患者既往体健，22天前不慎被砸伤头部，伤后意识不清，持续约30分钟，后渐清醒，伴头痛恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，于当地行头CT示左额骨粉碎性骨折，左侧额叶脑挫裂伤，在当地医院行保守治疗后，为进一步治疗来我院，入院诊断为“头颅外伤，左额部粉碎性骨折，左额叶脑挫裂伤。术前时间：2014年10月22日到2014年10月24日生命体征：患者体温波动在36.5℃到37.1℃之间，血压波动在124—110/70—78mmHg。

治疗方案：治疗上暂予营养神经、脱水、对症支持治疗，观察病情变化。朱玉福副主任医师查房，与患者沟通，指出患者左额骨粉碎性骨折、左侧额叶脑挫裂伤，诊断明确，建议患者择期行凹陷性骨折修复术，患者及家属表示同意手术，积极完善术前准备，定于2014年10月25日在全麻下行“左额部粉碎性凹陷性骨折取出术+颅骨修补术”。患者2014年10月25日在全麻下行“左额部粉碎性骨折凹陷性骨折取出术+颅骨修补术”，术中取左额部冠状头皮切口依次切开头皮、皮下，游离皮瓣，暴露左侧额骨，见额骨粉碎性凹陷性骨折，大小约3*4cm。中线处颅骨钻孔两枚，铣刀开颅，粉碎性凹陷性骨折整块取出。硬脑膜完整，周边悬吊，人工钛板塑型后覆盖骨窗缘，钛钉妥善固定，悬吊硬膜于钛板上。手术顺利，患者全麻后清醒，安返病房，予预防感染、止血、支持等治疗，密切观察病情变化。术中患者于2014年10月25日09：00在全麻下行“左额部粉碎性凹陷性骨折取出术+颅骨修补术”，术毕13：00返回病房，神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射存在，头部敷料清洁干燥，留置皮下引流管一根，于2014年10月28日拔除，鼻导管吸氧3L/分，遵医嘱心电监测示窦性心律、律齐，于2014年10月28日停心电监护。保留导尿畅，于2014年10月28日拔除。术后肢体活动好，予安全指导。压疮评分17分，导管滑脱评分9分，深静脉血栓评分9分，自理能力评分40分。术后术前护理诊断1、焦虑2、缺乏手术前准备的相关知识焦虑患者焦虑减轻积极配合手术（2014年10月22日）1、向患者及家属介绍手术的目的、麻醉及手术方式，颅骨修补材料的特点及可能的不适等，以消除或减少患者和家属紧张、恐惧的心理。2、鼓励患者表达自身感受。3、教会患者自我放松的方法。4、针对患者的个体情况进行针对性的护理，鼓励患者家属及朋友给予患者关心和支持。

患者焦虑较前减轻，能积极配合手术。（2014年10月24日）护理目标护理措施护理评价知识缺乏：缺乏有关术前准备相关知识患者家属能够熟知术前准备内容，并给予积极配合。（2014年10月22日）（1）为患者家属讲解术前准备内容及注意事项：术前8小时禁食，4小时禁水；并于次日晨更换病员服，并予留置尿管。（2）告知患者家属麻醉师前一日会到病房了解病史以及生命体征，请家属做好准备。（3）术前剃头，避免头皮皮肤损伤。（4）给予患者家属心理支持