麻疹风疹等出诊疾病

11出疹性疾病

〔麻疹、风疹〕的鉴别及处置整理课件22麻疹〔Measles〕定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。整理课件33整理课件44病原学(etiology)measlesvirus——副粘病毒科麻疹病毒属单股负链RNA6种结构蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：与细胞受体结合，具血凝功能F：与病毒细胞融合和溶血特性有关M：参与病毒释出15个基因型；一个血清型体外抵抗力弱整理课件55流行病学(epidemiology)传染源：患者〔眼鼻咽分泌物、血、尿〕出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫间接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多见(≥90%)普种疫苗后发病率和病死率↓↓；流行周期性消失发病年龄两端上升(＜8m;＞15y)；

整理课件66致病机制(pathogenesis)整理课件77麻疹(measles)临床特点为发热流涕眼结膜炎咳嗽粘膜疹皮疹兔眼金鱼眼流涕皮疹咳嗽整理课件88病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖↓初次病毒血症〔2～3d〕↓局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖〔3～5d〕↓第二次病毒血症〔5～7d〕↓靶器官〔皮肤、肺〕繁殖→各种病症〔7～14d〕〔病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮〕↓特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除〔15～17d〕整理课件99机体免疫反响〔一〕特异性IgM：发热后2～3d→30～60d特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持SIgA：呼吸道粘膜可分泌细胞免疫：CD8+杀伤性T细胞CD4+T细胞→细胞因子Th1→Th2反响病后获终身免疫整理课件1010机体免疫反响〔二〕免疫抑制：淋巴细胞增殖反响低下、NK细胞活性↓出疹开始，持续6～7周免疫抑制机制：IL-12表达下降→Th1反响↓、Th2反响↑后果：结核病恶化PPD假阴性整理课件1111临床表现--典型麻疹〔一〕

(clinicalmanifestations)潜伏期：10-14天〔21-28天〕前驱期：3天〔2-4天〕发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他病症：喷嚏、流涕、咳嗽麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周红晕(Koplikspots)疹前1-2d→疹后2-3d颊粘膜相对于下磨牙处整理课件1212金鱼眼整理课件1313整理课件1414临床表现--典型麻疹〔二〕出疹期：3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身病症：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大整理课件1515整理课件1616整理课件1717整理课件1818整理课件1919整理课件2020临床表现--典型麻疹〔三〕恢复期：出疹3～5天后

按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转总病程：10-14天整理课件2121临床表现--其他类型麻疹〔一〕轻型：有局部免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒病症重，持续高热神经系统病症；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血整理课件2222临床表现--其他类型麻疹〔二〕无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑异型麻疹〔疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体〕前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多〔肺炎、肝炎、胸腔积液〕全身中毒病症重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高整理课件2323并发症(complications)肺炎：原发性/继发性〔细菌或腺病毒〕喉炎：原发性/继发性〔细菌〕营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏结核病恶化脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤亚急性硬化性全脑炎〔subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE〕：致死性慢性进行性脑退行性病变整理课件2424亚急性硬化性全脑炎〔SSPE〕发病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩突然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变→病毒装配和释放障碍→病毒持续感染整理课件2525诊断(diagnosis)流行病学资料〔接种史；接触史〕各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体〔特异性IgM或IgG≥4倍↑〕、病毒别离、病毒抗原和基因检测整理课件2626预防(prevention)隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)被动免疫(丙球3d内防病，6d内减轻病症〕整理课件2727治疗(treatment)护理、营养、水电解质平衡对症处理：切忌退热过猛中医药治疗并发症治疗抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒免疫抑制者可试用整理课件2828风疹整理课件2929概述风疹病毒属节肢介体病毒中的披盖病毒〔togavirus〕群，为风疹的病原病毒。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，呈世界性分布，在我国归属于法定丙类传染病由t.h.weller与f.a.neva〔1962〕及p.d.parkman等〔1962〕自风疹患者的咽部洗涤液中别离到的。风疹病毒是RNA病毒，是限于人类的病毒。整理课件3030概述发病以1-5岁儿童常见，成人也可发病。风疹的临床病症较轻，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征。皮疹一般三天即退，故又称“三日麻疹〞，且退后不留色素沉着由于全身病症一般较轻，病程短，往往认为本病无关紧要，但是近年来风疹爆发流行中重症病例屡有报导。如果孕妇感染风疹，将全严重损害胎儿整理课件3131概述妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可出现先天性风疹综合征，包括心脏畸形、失明、听力障碍和智力发育不全等畸形，以及发育缓慢、血小板减少性紫癜、肝脾肿大、溶血性贫血、间质性肺感染等非畸形表现。年长儿童及成人偶可出现关节受累及紫癜。

整理课件3232流行病与形态学电镜下多呈球形，直径50～70nm的核心，风疹病毒的抗原结构相当稳定，现知只有一种抗原型。风疹病毒可在胎盘或胎儿体内〔以及出生后数月甚至数年〕生存增殖，产生长期，多系统的慢性进行性感染。本病毒可在兔肾，乳田鼠肾、绿猴肾、兔角膜等细胞培养中生长，能凝集鸡、鸽、鹅和人“O〞型红细胞。整理课件3333流行病与形态学病毒在体外的生活力弱，对紫外线、乙醚、氯化铯、去氧胆酸等均敏感。pH〈3.0可将其灭活。本病毒不耐热，56℃30分钟，37℃1.5小时均可将其杀死，4℃保存不稳定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3个月，枯燥冰冻下可保存9个月。整理课件3434流行病与形态学传染源：病人是唯一的传染源，包括亚临床型或隐型感染者，其实际数目比发病者高，因此是易被忽略的重要传染源。传染期在发病前5～7天和发病后3～5天，起病当天和前一天传染性最强。病人口、鼻、咽局部泌物以及血液、大小便等中均可别离出病毒。整理课件3535流行病与形态学传播途径：一般儿童与成人风疹主要由飞沫经呼吸道传播，人与人之间密切接触也可经接触传染。胎内被感染的新生儿，特别咽部可排病毒数周、数月甚至1年以上，因此通过污染的奶瓶、乳头、衣被尿布及直接接触等感染缺乏抗体的医务、家庭成员，或引起婴儿室中传播。胎儿被感染后可引起流产、死产、早产或有多种先天畸形的先天性风疹。整理课件3636流行病与形态学易感人群：本病一般多见于儿童，广泛使用疫苗后发病率降低，发病年龄提高。我国自80年代后期至今有多处地方流行。上海1993年春夏风疹爆发流行，发病率高达451.57/10万其中10～14岁最高，次之为5～9岁。流行期中青年、成人和老人中发病也不少见整理课件3737流行病与形态学风疹较多见于冬春近年来春夏发病较多，可在幼儿园、学校、军队中流行。80年代以来日本、美国、印度、墨西哥、澳大利亚等均有较大的流行。英国1978～1979年流行顶峰时孕妇流产也最多，对该次流行中分娩的婴儿较长期随访，发现有些病症于生后2～3年时才表现出来。整理课件3838流行病与形态学6个月以下小儿因母体来的被动免疫故很少患病。一次患病后大多有持久免疫。整理课件3939发病机理患者感染风疹后，风疹病毒首先在上呼吸道粘膜及颈淋巴结生长增殖，然后进入血循环引起病毒血症，播散至全身淋巴组织引起淋巴结肿大，病毒直接损害血管内皮细胞发生皮疹。目前多认为皮疹是由于风疹病毒引起的抗原抗体复合物造成真皮上层的毛细血管炎症所致。本病病情比较轻，病理发现不多，皮肤和淋巴结呈急性、慢性非特异性炎症。风疹病毒可引起脑炎、脑组织水肿，非特异性血管周围浸润、神经细胞变性及轻度脑膜反响，也可感染地数十年后由于慢性持续性病变而导致慢性全脑炎。先天性风疹的发病原理还不太清楚，孕妇感染风疹后，风疹病毒可于病毒血症阶段随血流感染胎盘最后感染胎儿。整理课件4040发病机理胎盘绒毛膜被感染后有较持久的小血管和毛细血管壁广泛受累的现象。母亲越在孕龄早期被感染风疹，胎儿被感染的时机越多，孕龄第1个月时，10%～30%，第3个月时5%～20%，第4个月时1%～5%，以后仍可能有少数胎儿被感染。由于胎儿、特别被风疹病毒感染后的胎儿更缺乏细胞免疫功能及不产生干扰素等事实，因此使风疹病毒在体内长期广泛存在，并随胎儿细胞分裂增生时病毒又侵入下一代细胞，不断增殖传代，因此形成持续地、多器官的全身感染，并由此产生多样的先天性缺陷病症，故称为先天性风疹综合征〔congenitalrubellasyndrome，CRS〕。整理课件4141发病机理最多见的病症有白内障、神经性耳聋、先天性心脏病、脑膜脑炎、心肌坏死、间质肺炎、巨细胞肝炎、肾炎、尿道下裂等。此类新生儿出生后持续排病毒数月甚至数年。也有不少生未出现明显病症，但经血清学检查证明胎内时已被风疹病毒感染。近年研究一再揭示先天性风疹患儿常有进行性异常免疫反响。整理课件4242临床表现依感染方式的不同，可分为自然感染性风疹及先天风疹，其表现有不同。自然感染风疹：常为隐性感染，皮疹可有，也可缺如，常见并发症为关节痛、关节炎、脑炎及血小板减少性紫癜。先天性风疹综合征乃包括：⑴心血管疾病〔动脉导管未闭，室缺，肺动脉狭窄〕⑵眼部缺陷〔白内障，视网膜病，小眼症，青光眼〕⑶耳聋⑷生长缓慢⑸血小板减少性紫癜⑹肝脾肿大⑺黄疸⑻肝炎⑼中枢神经系统病变〔精神运动缓慢，脑炎，小头，无菌性脑膜炎〕⑽骨疾患〔长骨疏松，骨畸形〕⑾生殖泌尿系统〔隐睾，肾炎〕。整理课件4343临床表现〔一〕获得性风疹〔或自然感染的风疹〕潜伏期平均为18天〔14～21天〕。1.前驱期较短暂，约1～2天，病症亦较轻微。低热或中度发热、头痛、食欲减退、疲倦、乏力及咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、结合膜充血等轻微上呼吸道炎症。偶伴呕吐、腹泻、鼻衄、齿龈肿胀等。局部病人软腭及咽部可见玫瑰色或出血性斑疹，但颊粘膜光滑，无充血及粘膜斑。一般来说，婴幼儿患者前驱期病症常较轻微，或无前驱期病症。而年长儿及成人患者那么较显著，并可持续5～6天。整理课件4444临床表现2.出疹期通常于发热1～2天后出现皮疹，皮疹初见于面颈部，迅速向下蔓延，1天内布满躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹。皮疹初起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，直径2～3mm.面部、四肢远端皮疹较稀疏，局部融合类似麻疹。躯干尤其背部皮疹密集，融合成片，又类似猩红热。皮疹一般持续3天〔1～4天〕消退，亦有人称为“三日麻疹〞。面部有疹为风疹之特征，少数病人出疹呈出血性，同时全身伴出血倾向，出疹期掌伴低热，轻度上呼吸道炎，脾肿大及全身浅表淋巴结肿大，其中尤以耳后、枕部、颈后淋巴结肿大最为明显，肿大淋巴结轻度压痛，不融合，不化脓。有时交疹病人脾脏及淋巴结肿大可在出疹前4～10天的淋巴结亦逐渐恢复，但完全恢复正常，常需数周以后。皮疹消退后一般不会留色素沉着，亦不脱屑。仅少数重症病人可有细小糠麸样脱屑，大块脱皮那么极少见。整理课件4545整理课件4646整理课件4747整理课件4848整理课件4949风疹整理课件5050临床表现无皮疹性风疹：风疹病人可以只有发热、上呼吸道炎、淋巴结肿痛，而不出皮疹。也可以在感染风疹病毒后没有任何病症、体征，血清学检查风疹抗体为阳性，即所谓隐性感染或亚临床型病人。在不同地区的流行病调查中发现显性感染病人和无皮疹的或隐性感染病人的比例为1∶6～9。〔二〕先天性风疹综合征胎儿被感染后，重者可导致死胎、流产、早产。轻着可导致胎儿发育缓慢、出生体重、身长、头围、胸围等均比正常新生儿低，此差距一岁时往往还不能纠正。此类患婴易有多种畸形，有谓新生儿先天畸形中有5%以上是由于先天性风疹所致。先天畸形或疾病中常见者有白内障、视网膜病、青光眼、虹膜睫状体炎、神经性耳聋、前庭损伤、中耳炎、先天性心脏病、心肌坏死、高血压、间质肺炎、巨细胞肝炎、肝脾、淋巴结肿大、肾小球硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、脑炎、脑膜炎、小头畸形、智力障碍等。整理课件5151风疹检查(一)周围血象白细胞总数减少，淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞及浆细胞。(二)快速诊断近来采用直接免疫荧光法查咽拭涂片剥脱细胞中风疹病毒抗原，其诊断价值尚需进一步观察。(三)病毒别离一般风疹病人取鼻咽局部泌物，先天性风疹病人取尿、脑脊液、血液、骨髓等培养于RK-13、Vero或SIRC等传代细胞，可别离出风疹病毒，再用免疫荧光法鉴定。(四)血清抗体测定整理课件5252临床诊断1.疑似病例发热，1～2日后出现红色斑丘疹，耳后、颌下、颈部淋巴结肿大，或伴有关节痛。2.确诊病例①在2～3周内与风疹患者有明显接触史。②在8年内已接受过麻疹活疫苗接种。③末稍血象白细胞总数减少，淋巴细胞增多。④病原学或血清学检验获阳性结果。临床诊断：疑似病例加上确诊病例中①或①和②或③项整理课件5353风疹并发症(一)脑炎少见，发病率为1∶6000，主要见于小儿。一般发生于出疹后1～7天(二)心肌炎

(三)关节炎主要见于成年人，特别是妇女患者(四)出血倾向少见。由于血小板减少和毛细血管通透性增高所致(五)其他可有肝、肾功能异常。整理课件5454治疗(一)普通康复疗法加强护理，室内空气保持新鲜，加强营养．隔离至出疹后5天．(二)中医分型与中药治法整理课件5555预防与护理1.发现风疹病儿，应立即隔离，隔离至出疹后5天。2.风疹流行期间，不带易感儿童去公共场所，防止与风疹患儿接触。保护孕妇，尤其妊娠初期2-3个月内，防止接触风疹患儿。3.患儿卧床休息，防止直接吹风，防止受凉后复感新邪，加重病情。发热期间，多饮水。饮食宜清淡和容易消化，不吃煎炸与油腻之物。4.防止搔破皮肤，引起感染。整理课件5656预防隔离传染源：出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年风疹减毒活疫苗〔单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗〕被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml整理课件5757治疗对症治疗支持疗法整理课件5858幼儿急疹

(exanthemasubitum)概要：主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。整理课件5959临床表现好发年龄：3岁以内〔6-18月〕潜伏期：5～15天，平均10天发热期突起持续性高热3-5天，可伴惊厥全身病症轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血整理课件6060临床表现出疹期：热退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢1-2天消退，无脱屑及色素沉着不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜整理课件6161整理课件6262实验室检查WBC:1stday:WBCrising,Nrising2ndday:WBClow,Lrising病毒别离血清学检查：特异性IgG〔双份血清〕病毒抗原和基因检测整理课件6363诊断年龄:<3yrs〔6-18m〕高热：3-5days一般情况良好热退疹出整理课件6464治疗对症治疗抗病毒治疗：更昔洛韦〔HHV-6〕膦甲酸〔HHV-6，HHV-7〕预后好整理课件6565水痘

概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV)经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身病症轻微。整理课件6666临床特点及诊断四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。顶峰时：“四世同堂〞向心性分布，四肢末端少，头皮内可有重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、出血性先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播生后5～10d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30%整理课件6767并发症〔免疫抑制者或新生儿多见〕继发皮肤细菌感染〔5%〕脑炎：出疹后第2～6天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后1～6天其他：轻度水痘肝炎相当常见轻度血小板减少〔1%～2%〕小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎和睾丸炎整理课件6868整理课件6969整理课件7070整理课件7171预防隔离病人至全部皮疹结痂易感免疫抑制儿童和孕妇防止接触水痘减毒活疫苗(VZVOka株)70%～85%预防水痘，100%预防严重水痘VZV免疫球蛋白(VZIG)：