指南CPR需要关注的问题

指南CPR需要关注的问题Content1.心肺复苏的历史与演变；2.按压质量控制与气道开放；3.儿童心肺复苏4.复苏后综合症的处理哪些更关键？

病因、脑功能评估、PCI，TTM5.ECPR6.团队复苏和管理心肺复苏-急诊人不解的情节！？呼吸心搏骤停不是一个病；体系建设是否更为重要三环、四环、五环根底研究和技术开展提高复苏成功率的空间？急诊医师在提高复苏成功率上该做何事？中国复苏现状-----该活的必活吗？有效按压:压力80to120pounds;部位：thepatient‘slowersternum深度：1.5to2inches〔38-51mm)频率：60次/分按压：呼吸----5:1〔单人：15:2〕参考文献：2篇美国消防员为狗做口对口人工呼吸(图)2021年10月20日美国威斯康辛州一家住宅发生火灾生命之吻策奖

现代CPR的历史Safar〔1958〕口对口呼吸Kouwenhoven(1960-14pats)胸外心脏按压Zoll〔1962〕体外除颤AHA〔1966〕---第一部指南1992年ILCON------国际复苏联合会指南的演变

按压：通气1966-2000：5：22000-2005：15：22005-2021：30：22021--------：30：22021--------：30:2compression-only---只按压或者hands-only-------只按压心搏骤停患者的三种环境状况1.院外---有目击者〔干预/未干预)、无目击者2.医内---加强监护区(抢救室\手术室\ICU\心脏科)3.院内---非加强监护区(病区\门诊\病室外)呼吸心跳骤停的识别

4-6min：大脑细胞不可逆损害体检意识突然丧失呼吸消失或叹息样呼吸颈动脉搏动消失面色苍白或转为紫绀瞳孔散大监测ECG室颤或呈直线PETCO2=0,波形消失血压=0SpO2急骤降低综合判断目前现状－院内心搏骤停患者预后SaketGirotra.NEJM2021;367:1912-2079.3%VF/VTAsystoleandPEAoverall2000～2021年374家医院84,625院内心跳骤停患者20.7%院内心搏骤停患者的预后院内心跳骤停：生存率有改善、神经功能恢复改善无明显差异KudenchukPJetal.Circulation.2021;125:1787-1794院外心脏骤停患者〔非除颤〕预后5年5年ROCSsurvival

to

hospital

discharge1

year

survival结论：ROSC比例由26.6%升至33.9%〔p<0.001〕获得良好的神经功能患者比例由3.4%升至5.1%〔p＝0.01〕良好的神经功能全球OHCA发生率及存活率的调查研究纳入全球范围内67项研究〔2021年以前〕欧洲(30)、北美(24)、亚洲(7)、澳洲(6)BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2021;81:1479–1487.洲际间院前心肺复苏实施率

(TheincidenceoftreatedOHCAs(resuscitations)

NorthAmerica：54.6%Australia:44.0%Europe:35.0%Asia:28.3%China:11.4%?!室颤发生率和出院成活率洲际间差异

thepercentageofVF

survivaltodischargerates

China:shockablerhythms,7.7%1%(北京)Asia11%

2%

NorthAmerica286%Europe35%

9%Australia40%

11%

BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2021;81:1479–1487.DifferencesbetweenstudiesEMSsystemResearchmethodology(involvementofbystanders)Casedefinition(cardiaccause/non-cardiaccause)BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2021;81:1479–1487.DifferencesbetweencontinentsAsiahadthelowestpercentageofVFandthelowestsurvivalrates.室颤发生率低AsiancountriesstartedCPRmoreoftenonpatientswhohadbeen“dead〞foralongtime.CPR开始时间晚ThelowerthresholdsinAsianEMSprotocolsforinitiatingresuscitation.缺乏EMS体系BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2021;81:1479–1487.Resuscitation.2021.08.082021年，北京地区，院外心搏骤停预后评价BeijingEMS:9897OHCAsrecorded结论和分析2021年北京“120〞9897例院前心肺复苏患者；其中2421pts(24.4%).院外行CPR行CPR的2421例中,1804pts(74.5%)发生在家中。EMS平均抵达时间16min(range,4–43min).1693是院前心搏骤停1246cases(73.6%)werewitnessed；CPRbybystanders193pts(11.4%).结论和分析asystole1054patients(62.3%),ptsshockablerhythms,131(7.7%)ROSCwasachievedin85pts(5.0%),入院存活率：71例(4.2%)住院

出院存活率：22patients(1.3%)CPC1-2级：17patients(1%)随访一年

：17patients存活DifferencesbetweencontinentsAsiahadthelowestpercentageofVFandthelowestsurvivalrates.Japan:16%ofallnon-traumaticOHCAwasaneurismalSAH.SAHwerelesslikelytohaveVFasinitialrhythmandwerelesslikelytohaveROSCbeforearrivaltothehospital.BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2021;81:1479–1487.InamasuJ,etal.Resuscitation2021;80:977–80.Differencesinsurvival影响生存率的一个主要因素是患者发生VF的比例缩短从开始抢救到除颤的时间间隔可增加生存率ApplicationofbystanderAEDsallowsdefibrillationattemptspriortoEMSarrival.BystanderCPRslowsdownVFdeterioration.ThepercentageofpatientswithVFasinitialrhythmhasdecreasedovertime.IncreaseduseofB-blockers(CAD一级、二级预防)技术层面的问题

------高质量的CPR什么是高质量的CPR？提高生存率必须提高CPR的质量！－why提高CPR质量的措施？评价3个时间段〔不同时期CPR指南的影响〕对OHCA出院存活率的影响Before2000Between2000and2005After2005SavastanoS,etal.JCardiovascMed.2021;15:609-615.出院存活率的增加趋势SavastanoS,etal.JCardiovascMed.2021;15:609-615.ThisconsensusstatementaddressesthefollowingkeyareasofCPRqualityforthetrainedrescuer:CPR实施质量评价标准监测与反响团队合作CPR持续质量改进MeaneyPA,etal.Circulation2021;128:417–435.AHA关于改善院内外心肺复苏预后的专家共识5criticalcomponentsofhigh-qualityCPR

提高CPR质量的相关技术—按压质量

PeterA.Meaney，Circulation.2021;128:417-435Part6心肺复苏的替代技术和辅助装置传统心肺复苏：人工按压+人工呼吸。心输出量不稳定-低效替代和辅助装置：目的是稳定和增强心输出量；2021年指南以来，研究证明替代方法有效性；与传统复苏相比，替代和辅助装置需要特殊设备和培训；AHAGuidelines2021CPR＆ECC有些技术和装置仅在精心选择亚组中试验过。三种替代技术和辅助装置阻力阀装置辅助传统心肺复苏〔ITD)；机械胸外按压装置；体外技术和有创灌注装置；

AHAGuidelines2021CPR＆ECC机械胸外按压装置无证据说明机械装置按压较人工按压更具优势；人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准；行高质量人工按压困难和危险等条件下，6种情况可替代；

施救者有限、长时间心肺复苏、血管造影室内进行复苏、低温心脏骤停、移动救护车内复苏，准备体外心肺复苏期间。AHAGuidelines2021CPR＆ECC体外技术和有创灌注装置2021年：由可逆因素导致心脏骤停，可考虑对选定的患者使用体外心肺复苏〔ECPR),替代传统心肺复苏。2021年：没有充足证据支持心脏骤停治疗中ECPR的常规使用；在ECPR已经可用的情况下，血流停止时间短暂，原因可逆意外低温、药物中毒、适合心脏移植〔心肌炎〕、血管再造〔ACS〕AHAGuidelines2021CPR＆ECCECPR“ECPR〞两层含义；Extra-，ECMO定义：指对心脏骤停者进行复苏时，启动体外循环和氧合。条件：需要在大动脉中紧急置管；有相应的人员和设备；机制能够启动；要求：团队训练有素、专业和设备、当地医疗系统跨学科支持提高CPR质量的关键---ECOM--CPR没有关于ECPR的临床试验；已发表的系列研究在病例选择时标准严格；推荐：1.年龄：18-75岁,合并症少;2.心源性心脏骤停;3.病因可逆;4.接受超过10分钟的传统CPR未ROSC;

AHAGuidelines2021CPR＆ECCCase患者特点27岁女性.2021.02.05入院“晕厥一次伴胸闷、气喘2天〞至外院就诊发病前一周有“上感〞病史拟诊“爆发性心肌炎〞，治疗后出现心源性休克而转院既往史、个人史、家族史：无特殊血常规：WBC3.9×109/L，N73.1%，Hb131g/L，PLT160×109/LcTnT：2381ng/L，CK-MB248.6umol/LNT-proBNP：6567pg/mL诊断“爆发性心肌炎；心源性休克〞收住EICUCase-PreECMO初始治疗无创通气多巴酚丁胺、多巴胺甲强龙240mgQD丙种球蛋白20gQD第二天上午患者出现意识冷淡，四肢厥冷，血压需大剂量升压药维持。上午10点47分出现心脏骤停，予胸外心脏按压、“肾上腺素〞共15mg静脉推注、患者间断恢复自主心律，血压、脉氧测不出Case-initiationECMOECMO建立ECMO团队启动2医2护边按压，边建立ECMO—ECPR血管置入右侧股动—静脉插管12点10分建立成功〔1小时〕辅助流量3.5-4l/min,气血比：1：1Case-ECMOECMO治疗4小时后患者神志转清,心电图转为窦性心律12小时后MAP70~75mmHg(多巴胺6ug/kg/min)Lac＞20mmol/L2.77mmol/L患者无尿，予CRRT患者发热，予“亚胺培南西司他丁钠〞，留取血培养患者心率、血压逐渐平稳，辅助流量逐渐降低

Case-ECMO5days后患者符合撤除ECMO标准，予撤除ECMOPICCO2监测示：CI3.38L/min/m2，EVLWI6ml/kg。患者床旁心脏超声示EF62.3%右侧桡动脉血气分析〔FiO240%〕示：PH7.47，PO2177mmHg，PCO235.7mmHg，HCO3-21.7mmol/L无血管活性药物ECMO第1天ECMO第5天尖端赛多孢子菌机械CPR设备的使用

--特殊情况特殊情况

车辆转运途中

心脏导管室内CT

桥接进一步治疗—ECMO

当高质量胸外按压人工难以完成时，机械CPR设备是合理的替代选择。机械CPR设备的使用

--特殊情况桥接高级支持治疗StubD.Resuscitation.2021ThemechanicalCPR,Hypothermia,ECMOandEarlyReperfusion(CHEER)trial针对难治性心搏骤停的治疗集束，包括使用机械胸外按压设备直到体外膜式氧合建立。澳大利亚单中心研究，26例〔11OHCA，15IHCA〕机械CPR+亚低温+ECMO+早期再灌注治疗难治性CAAutoPulse+33℃24h+V-AECMO+coronaryangiography澳大利亚CHEER研究24/26(92%)患者实施ECMOCA至ECMO建立，中位时间56min，(40–85)

11/26(42%)患者实施PCIStubD,etal.Resuscitation,2021,86:88-94.25/26(96%)患者ROSCECMO支持中位持续时间为2天13/24(54%)患者成功撤除ECMO14/26(54%)患者存活出院且神经功能预后良好(CPC

1)ECMOassistedCPR(E-CPR)可行且存活率相对较高院前eCPR，可行!M.Arlt.Resuscitation82(2021)1243–1245急诊医师／ICU医师参与17年eCPR经验总结332285311适应征目击下的CACPR开始时间<5mmin能在60min内开始运转ecmoChristianWallmüller.Resuscitation84(2021)326–330按压深度、频率一致，有连续性不影响通气，甚至除颤转运途中抢救增加回心血量，改善心肺供血按压和通气可交替进行机械复苏优点按压相关性损伤：1.皮肤擦伤2.肋骨和胸骨骨折：左锁骨中线第2—7肋〔最常见〕肋骨骨折13％一97％胸骨骨折１％一43％3.肺挫伤，咯血4.内脏器官损伤：心脏破裂腹部器官的损伤〔胃、肝、脾〕首都机场心脏除颤器安装六年遭冷遇2021/07/17

来源：YNET

北青网

杨柳首都机场心脏除颤器安装六年遭冷遇2006年开始，首都机场T2航站楼内安装了11台AED，开创了国内公共场所安装AED先河。目前首都机场3个航站楼AED总数76个。但，此“救命法宝〞被冷落了将近6年。2021-首都机场7867万人次/53.3万架次北京每年心脏猝死约4万多例2021年该机场有22人心脏猝死提高CPR质量的相关技术—气道气道开放的方法确定气管插管位置床边超声在CPR中的应用EtCO2在CPR中的应用其他：机械装置、ECMO措施喉罩喉管i-gel气管插管喉管、喉罩、i-gel、气管插管、简易呼吸器？－notbedetermined重要的是－尽可能不中断按压，同时能保证根本的氧供简易呼吸器KoheiHasegawa.JAMA.2021;309(3):257-266院前气道管理简易呼吸器气管插管简易呼吸器声门上装置ROSC1年生存率神经功能ROSC1年生存率神经功能i-geli-gel：可塑性凝胶状的人造橡胶取代传统的气囊一次放置成功的比例：90%〔辅助人员／医生〕74%的患者可以进行不间断的按压HaskeD,Resuscitation2021;84:1229–32可视喉镜明视喉镜可视喉镜序贯性气道开放气道开放开放Bundle可视喉镜提供不间断按压－－气管插管的方法一次插管成功率：93%平均插管时间：45s有经验vs.无经验成功率：97.3%vs.88.2%〔p=0.187〕有经验vs.无经验插管时间：41.5svs.42.0s〔p=0.842〕ParkSO,Resuscitation2021;84:1233–7可视喉镜明视喉镜确定插管位置必须有“确定插管位置的书面记录〞有记录“判断插管位置〞的患者ROSC的比例高床边超声确定位置呼末二氧化碳的作用超声定位cardiacarrest100(86.7–100)75(30.1–95.4)中国台北的一项实验：超声直接定位气管插管位置的敏感性、特异性均高，平均操作时间：8～12sHao-ChangChou.Resuscitation82(2021)1279–1284床边超声定位气管插管的位置气管插管前壁及声影直接定位间接定位呼吸时，胸膜移动床边超声检查寻找心搏骤停的病因大量心包积液肺栓塞胸腔积液呼末二氧化碳OmarTouma.Resuscitation84(2021)1470–1479

急诊气道管理共识气道管理车①不同型号的硬式喉镜及叶片；②可视喉镜；③多个型号的气管内导管；④气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等⑤声门上气道，例如，喉罩或插管型喉罩；⑥光学纤维支气管镜；⑦环甲膜穿刺套件或气管切开套件；⑧呼出气体ＣＯ２监测装置。

---中华急诊医学杂志．2021．25〔6〕

儿童根底生命支持C—A—B〔单人：30:2或双人：15:2〕，与成人CPR程序保持一致缺乏新的循证依据〔尤其儿童缺乏证据〕需要具体研究检验儿童CPR最正确程序儿童根底生命支持婴儿和儿童最多见是呼吸源性或窒息性所致的呼吸停止----心跳停止。儿童复苏中人工呼吸也甚为重要。对儿童窒息性的心跳停止行A-B-C还是C-A-B，目前没有循证医学支持的依据。儿童根底生命支持识别患儿反响心脏骤停表现：无反响短暂全身性癫痫发作没有呼吸不正常呼吸〔濒死喘息〕儿童根底生命支持评估呼吸：看胸廓运动评估循环：婴儿：检查肱动脉或股动脉儿童：检查颈动脉或股动脉儿童根底生命支持胸外按压部位：两乳头连线的中点下方压胸骨方法婴儿：双手环抱拇指按压法或两手指按压法儿童：单手或双手按压法深度：胸廓下陷—婴儿4cm,儿童5cm频率：100~120次/min按压:通气=30:2〔单人〕15:2〔双人及以上〕按压指数：>60%儿童根底生命支持单纯胸外按压式CPRVS传统CPR大多数儿童心跳骤停源于窒息〔呼吸原因〕，因此应进行传统CPR，有效CPR需人工通气儿童高级生命支持高级气道通气气管插管：带套囊与不带套囊气管插管平安性相仿肺顺应性差、高气道阻力、巨大声门气漏，优选带套囊气管插管注意型号、位置、套囊内压力〔<20cmH2O〕不带套囊气管插管型号=4+年龄/4(备±0.5)带套囊气管插管型号=3.5+年龄/4儿童高级生命支持气管插管新生儿、婴儿、儿童需要持续监测呼末二氧化碳监测益处：１．评估插管位置２．判断胸外按压的有效性３．指导治疗的量化ETCO2未确定给药的部位：外周静脉中央静脉骨髓腔内气管内：利多卡因

，肾上腺素

，

阿托品

，纳络酮.儿童高级生命支持ECPROHCA不考虑ECPR心脏疾病儿童IHCA可逆的原因致心脏骤停(急性爆发性心肌炎)具备专业人员和相关设备ECOM-CPR儿童高级生命支持OHCA/IHCA后目标温度管理OHCA复苏后昏迷：控制正常体温〔36-37.5℃〕5d或持续低温〔32-34℃〕2d→正常体温3dIHCA复苏后仍昏迷患儿，尚无证据支持低温或正常体温OHCA/IHCA复苏后最初几天昏迷患儿，应持续监测体温，积极治疗发热并非都是技术层面的事情

CPR评价——Utsteintemplate国内，标准化复苏登记的临床实践开展不多海南〔海南省心肺复苏Utstein模式注册登记表〕患者人口学核心参数〔性别、年龄、既往史〕心搏骤停前核心参数〔CA时间及地点：OH/IHCA〕心搏骤停核心参数〔CA至CPR启动时间、初始心律、CA原因、心肺复苏措施〕复苏结果核心参数〔复苏失败、ROSC、存活出院率〕宋维，等.中华急诊医学杂志.2021,9:904-910.宋维，等.中华急诊医学杂志.2021,9:1003-1006.薛继可，等.中华急诊医学杂志.2021,22:28-34.CPR评价——Utsteintemplate探讨国际上基于Utstein模式OHCA治疗及预后相关报道的差异相提并论or另当别论？Utstein模式现状——Applestoapplesorapplestooranges?NishiyamaC,etal.Resuscitation.2021.CPR时监测与及时反响患者的监测数据

CPP>20mmHg

动脉舒张压>25mmHg

EtCO2>20mmHg救援者的监测数据实时反响系统监测按压的频率、深度、有无身体倾斜、CCF等CPR全过程录像－－事后分析措施Real-timefeedbackduringCPRzoll、philip监护仪配备特定软件、设施。闪灯－－提醒通气节拍器－－按压频率呼末二氧化碳监测JamesHarrington名言：ifyoudon’tmeasureit,youcan’timproveit！

CPR时有无反响系统的区别按压频率CCF按压深度胸廓回弹团队训练措施配合熟练，如同F1方程式赛车进站一般，以最快的速度进行维修固定的站位、职责MarcusEngHockOng.Resuscitation84(2021)508–