对未来中医病证关系的思考

对未来中医病证关系的思考

如何理解疾病和症状之间的关系，以及中医诊断的特点，是辩证对待同一种疾病和不同的疾病（治疗）和不同疾病的治疗，是中医诊断和治疗的重点和难点。为了提高学生利用图书馆并进行主动学习的能力,我们组织学生进行了这次课外专题查阅资料、专题讨论的活动。以下为讨论的记录整理。占程燕:通过阅读文献我们了解到,在近年不少中医界的学者就中医证的定义以及同病异证(治)、异病同证(治)的本质进行了探讨,大家通过查阅资料有何收获和看法呢?黄山:我认识到要搞清“证”的含义,须溯本求源,了解“证”、“”字的本义和演变。在《说文解字》中,:告也,从言,登声。证:谏也。《说文解字注》说:“今俗以证为验字。”《中华大字典》对的解释有七项,其中第七项解释为“病,后作症”。“证”字的解释之第二项为“同”。因此,应该说“”是历代中医用以表述疾病状态的规范字。在西医传播到中国后,“症”字出现了新的含义。根据1963年国家颁布的《汉字简化字总表》,“症”不再是证的俗字,成为与“证”并列的新的规范字。完整的证的概念应当是内因性、整体性、个体性、时间性四个特点的有机结合。陈铁光:但是古代关于病和证的概念很模糊,直到《医门棒喝》才首次提出了辨证论治的概念。其后,随着西医学的传播,病、证的概念被逐渐区分。肖敏才先生在《谈辨证论治的涵义及用字》一文中提出了如下观点:“‘证’是医生运用中医理论对四诊获得的‘资料’进行分析后得出的病情诊断。所谓‘资料’,主要是指证候(包括脉舌),同时包括病人的体质、精神状态、社会环境、自然环境(如季节、气候、地域)和治疗的反应等……不同的证用一定的名称代表。证名的构成因子包括病因病机、病理性质、病变部位、证候表现、疾病的阶段、发病特征等,以前4项为主。每一证名常包含2个以上的因子。”王鹏:同病异证(治)和异病同证(治)的思想是何时形成的?冯晓军:同病异治的思想源自《素问·病能论》和《素问·五常政大论》。《素问·病能论》说:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之,而皆已,其真安在?岐伯曰:此同名异治也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。所谓同病异治也。”《素问·五常政大论》说:“岐伯曰:西北之气散而寒之,东南之气收而温之。所谓同病异治也。故曰:气寒气凉,治以寒凉,行水渍之;气温气热,治以温热,强其内守。必同其气,可使平也,假者反之。”异病同治在《内经》中没有明确的论述。在陈士铎《石室秘录》的同治法中有“同治者,同是一方而同治数病也”的记载。曹振华:目前大家对同病异证(治)和异病同证(治)怎样理解的?蔡晓政:我认为形成同病异证和异病同证的因素主要有两类,一类是机体所处的外界环境的不同,一类是个体自身的体质差异。体质是个体在生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性,在一定程度上反映了阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感性。不同体质的人得病后的转归不同,因此导致“同病异证”;而体质状况相同或相似的人,虽然感受的病邪或病邪侵犯的部位不同,但是可能朝着相同的方向转归,由此导致“异病同证”。王鹏:同病异治指同一种疾病,由于发病时间、地点、气候、季节、生活习惯、机体的体质不同,或病变处于不同的发展阶段,辨证后属于不同的证,因此治法也不同。异病同治是说性质不同的疾病,只要出现相同性质的证候,就可以采用相同的治法。而决定同病异治和异病同治的主要因素是体质。体质是人体生命过程中在先天禀赋与后天调养基础上,所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特性。影响人体质发生变化的后天因素有饮食营养、劳动与运动、年龄、性别、地理环境和心理。冯晓军:不同疾病具有相同的病因病理学基础、病理形态学基础、病理生理学基础、病理生化学基础,所以可以同治。温志浩:吴又可在《瘟疫论》中以饮酒为例,说明了疾病之表现各不相同的原因。他说:“邪之着人,如饮酒然。凡人醉酒,脉必洪而数,气高身热,面目俱赤,乃其常也。及言其变,各有不同:有醉后妄言妄动,醒后全然不知者;有虽沉醉而神思终不乱者;醉后应面赤而反刮白者;应痿弱而反刚强者;应壮热而反恶寒战栗者,有易醉而易醒者;有难醉而难醒者;有发呵欠及喷嚏者;有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同,脏腑禀赋之各异,更兼过饮少饮之别,考其情状,各有不同。”这段话形象地比喻了同病异证之“异”的原因,是“气血虚实”以及“过饮少饮之别”等影响“疾病”发生的因素和条件不同,从辨证的角度来看,就形成了不同的证。这个比喻对我们理解同病异证和异病同证很有帮助。龙子弋:中医对生命活动的认识不是以形体解剖为主要依据,而是以机体各组成部分的功能、关系、属性来划分,并以阴阳五行的概念加以归纳,如肝属木、心属火等。这样同一种生命活动,可能有多个脏腑同时参与,如血液的循环,涉及到“心主血脉”、“肝藏血”、“脾统血”、“肺朝百脉”等。再如气的出入,涉及到“肺主气、司呼吸”、“肾主纳气”、“肝主疏泄”等多个脏的协同作用。因此,当患病时,同一病证所关系到的功能异常,既可能是此脏所致,亦可能是彼脏所致。深入的诊察,获得足够的信息后,将病因、病性、病位等各方面的情况概括为一个证,往往就可能出现同病异证。如疥疮有干、湿、虫、砂、脓五种。若肺经燥盛,则生干疥;脾经湿盛,则生湿疥;肝经风盛,则生虫疥;心血凝滞,则生砂疥;肾经湿热,则生脓疥。同一疥疮,因其各经蕴毒,日久生火,兼受风时,病虽稍有差异,而证却相去甚远,则治法亦各有不同。以病邪为依据来认定证,可以理解“同病异证”与“异病同证”的病、证关系。同一病邪可致不同病,同一病也可由不同的病邪所致。如病机十九条中的热可导致“喘、呕、吐酸、暴注下迫、转筋、小便浑浊、腹胀、痈疽”等。而同是泄泻,可因寒客太阴(寒证)或湿困脾胃(湿证)引起。此外,辨证时,重视因人、因时、因地等因素,综合认识病的本质,也是形成“同病异证”与“异病同证”观念的原因之一。付天昊:治病必先识证,证明而后组方,方证切合始效。证是致病因素和人体正气相互作用而表现于外的征象。它不单受病邪性质的影响,尚与气候、季节、地理、环境、年龄、体质等多种因素的影响。脏腑、经络、组织、器官在功能代谢、结构方面的病变,均能反映为一定的证候。以《伤寒论》太阳病中的麻黄汤为例,“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘着,麻黄汤主之”。但其间头痛、发热、恶风同桂枝证;无汗,身疼又同大青龙汤证。必须识得骨节疼痛,无汗而喘,脉紧方为主证。黄琰:我想用《类经·论治类》中引用名医王应震的治病求本诀中的一段话来说明这个问题:“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生休耗气,遗精不涩泄,明得个中趣,方是医中杰。”吴建军:我从下面两个角度理解同病异治和异病同治。一是同病异治和异病同治是时空概念在中医学中的体现,相同的疾病,在“时空”上不同,程度就不同而产生不同的证,从而采取不同的治则。不同的疾病,在不同阶段,出现相同的证,采用相同的治法。二是同病异治和异病同治是病与证之动静结合的统一。证候是人体反应状态的总体表现。相对于病而言,证是运动的;相对于证而言,病是运动的。这样,任何病证都不断地处于动态变化和相对静止的矛盾交替之中,动态变化是有一定规律的运动,静态变化是反映动态变化一定阶段的形式。如《存斋医话稿续》引王海藏语:“治病初、中、末三法,大旨初宜猛峻,中宜宽猛相济,末治宽缓。”指出疾病分初、中、末三个阶段,体现了动态变化中的阶段性静态形式。阶段不同,治法有异。根据疾病的动态变化和阶段性静态的规律,还可以采取截断的治疗方法,如《金匮要略》中的“上工治未病,夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。就某种疾病来说,病反应着其全过程的共性,证是病的全过程中的特殊性反应。对于所有的疾病来说,病反应的是疾病的特殊性,证则反应了多个疾病在某一阶段的共性。同病异治和异病同治是对疾病过程的一纵一横的认识和对策。占程燕:我们应当如何进一步理解证与治的关系呢?刘建行:证与治疗不是平行作用,证指导治疗的三个层次。一是对治疗起决定性作用,二是对治疗大法起指导作用,三是对治疗起参考作用。方剂治疗则达到了证和治的统一。程平荣:我认为古人关于病的概念,相当于我们现在所说的证,而不是目前所归纳的中医病名,更不包含西医的病名。如《石室秘录》说:“异治者,一病而异治也。如人病中湿也,或用开鬼门之法,或用洁净府之法是也。”与现代人所说的同病异治不同的是,如果从病-证-治的角度来看,现在大多数人的认识在病-证的层次上,而古人多是从证-治层次上理解的。在方剂学中,一证可有一方,而一方可有数法。比如清热法中,对于火热邪气,有清法、散法,有从小便导出法,有从大便导出法等。诸多方剂根据不同的实际情况,互相配合。如普济消毒饮为消法(黄芩、黄连)与散法(薄荷、牛蒡子、连翘)相结合。龙胆泻肝汤为清法(龙胆草、黄芩、栀子)与导法(木通、泽泻、车前子)相结合。我认为异病同治是西医的特点,在中医里体现的是单方的使用。《神农本草经》对每味药都有几种不同功用的记载,可见不同的病可以用同一种药去治疗。但是这种思路发展下去就和西医一样了。郝明:我同意这种观点,中医学治疗法则的整体特征是以证候为中心。同病异治的特点为:一是症状同,病因病机不同,治疗不同;二是症状、病因病机相同,病人体质年龄性别不同,治疗不同;三是症状、病因病机、病人体质年龄性别相同,发病季节、地域不同,治疗不同。曹振华:这次讨论使我们对同病异治和异病同治的概念有了比较明确的认识,同时也认识到中西医在诊断治疗学上的差异是很大的。那么中医辨证学的发展方向是什么呢?方方:我认为应该辨病与辨证相结合。病是信息的主要方面,在直观上比较容易把握,所以在诊断上以辨病为先,以辨病为纲。掌握了病,就可以抓住辨证的纲领。每个病的常见证一般为五六个,多则十几个。明确了病就可将辨证局限与该病的常见证范围内,缩小辨证的范围,增强了辨证的针对性。辨病与辨证相互补充,相得益彰,既有全局观