临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-风湿免疫性疾病

临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-风湿免疫性疾病[问答题]1.类风湿关节炎的鉴别诊断正确答案：<1>.骨关节炎：其特点包括：①中、老年人多发，起病缓慢；（江南博哥）②膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；③活动后疼痛加重；④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现；⑥RF阴性。<2>、反应性关节炎：其特点为：①青年男性多见；②起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史；③以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主；④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；⑤HLA-B27多阳性；⑥RF阴性。<3>、强直性脊柱炎：主要特点为：①青年男性多发，起病缓慢；②以骶髂及脊柱关节受累为主；③常伴有肌腱病的表现；④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；⑥HLA-B27阳性；⑦RF阴性；⑧有家族发病倾向。<4>、银屑病关节炎：本病患者RF阴性，关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变。<5>、系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。[问答题]2.女性，25岁，反复口腔溃疡，面部红斑伴发热2个月。患者2个月前无明显原因反复口腔溃疡，疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹，伴间歇发热，体温在38℃左右。轻咳、无痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。有明显脱发，睡眠正常。既往对紫外线过敏，偶有双膝关节肿痛，无结核病史，月经正常，无毒物及放射线接触史，近期未去过疫区，无遗传病家族史。查体：T38℃，P110次/分，R20坎/分，BP120/70mmHg。头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面及颊黏膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大，甲状腺不大。双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双膝关节无红肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。实验室检查：血常规Hb130g/L，WBC7.5×109/L，分类正常，Plt205×109/L。尿常规：尿蛋白(++)，尿蛋白定量0.75g/d（正常值0～0.25g/d）。抗核抗体1：320（正常值1：<100），类风湿因子16U/ml（正常值0～20U/ml）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、系统性红斑狼疮<2>、狼疮肾炎（二）诊断依据<1>、系统性红斑狼疮(1)青年女性。(2)脱发，发热，紫外线过敏。(3)无痛性口腔溃疡，有面部皮疹，双膝关节压痛阳性。(4)尿蛋白阳性，抗核抗体阳性。<2>、狼疮肾炎(1)符合系统性红斑狼疮诊断。(2)尿常规：尿蛋白(++)，尿蛋白定量0.75g/d。二、鉴别诊断<1>、复发性口腔溃疡<2>、白塞病<3>、类风湿关节炎<4>、急性肾小球肾炎三、进一步检查<1>、复查血，尿常规。<2>、抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4。<3>、胸部X线片检查。<4>、肾活检。四、治疗原则<1>、避免紫外线照射。<2>、应用糖皮质激素治疗。<3>、应用免疫抑制剂治疗。<4>、应用外用药治疗面部皮疹。[问答题]3.系统性红斑狼疮的概述正确答案：系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征。SLE好发于生育年龄女性，临床表现复杂多样。病因未明，可能与遗传、环境和性激素有关。[问答题]4.系统性红斑狼疮的诊断标准正确答案：有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应警惕SLE。<1>、美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准（见下表）：11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。<2>、活动性评估<3>、SLE病情轻重的评估(1)轻型：SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定，呈非致命性，SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，无明显SLE治疗药物的毒副反应。(2)重型：有重要脏器累及并影响其功能的情况。[问答题]5.系统性红斑狼疮的治疗原则正确答案：<1>.一般治疗：避免过多紫外线暴露，避免过度疲劳。<2>、去除各种影响疾病预后的因素：注意控制高血压，防治各种感染。<3>、药物治疗①轻型：NSAIDs；抗疟药；短期局部应用糖皮质激素，必要时可小剂量口服；权衡利弊必要时可使用免疫抑制剂。②重型：糖皮质激素；治疗SLE的基础药；免疫抑制剂。<4>、对症治疗。[问答题]6.类风湿关节炎的诊断要点正确答案：美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵，持续至少1小时（≥6周）；②至少3个关节区的关节炎（≥6周）；③手关节炎（≥6周）；④对称性关节炎（≥6周）；⑤皮下结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7项中至少4项者即可诊为RA。[问答题]7.患者女性，32岁。主诉：远端掌指关节肿痛伴晨僵2个月。病史：晨僵约2h，无光过敏，无口腔溃病。查体：双手示指、中指近端指间关节呈梭形肿胀。辅助检查：类风湿因子阳性，血沉89mm/h，血常规基本正常，尿常规未见异常。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：类风湿关节炎。(2)诊断依据①女性。②远端掌指关节肿痛伴晨僵。③查体示双手示指、中指近端指间关节呈梭形肿胀。④血清抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉89mm/h。<2>、进一步检查（4分）①ANA谱及其他免疫抗体检查。②血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查。③肝肾功能、腹部B超。④关节X线片。⑤骨髓穿刺。<3>、治疗原则（3分）①休息。②药物治疗，NSAID类、慢作用抗风湿药、糖皮质激素。③关节置换术或滑膜切除术。[问答题]8.女性，39岁。双手、双膝关节肿痛3个月。患者3个月前开始无明显原因出现双手、双膝关节肿胀、疼痛。以双手指关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时。2个月前曾因乏力，关节痛到医院检查，诊断为"关节炎，贫血"（具体不详），未予治疗。发病以来无发热，无皮疹，偶有口腔溃疡，无光过敏，无口干、眼干症状，大、小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史，无银屑病病史，无外伤史。无烟酒嗜好，不偏食。无遗传病家族史。查体：T36℃，P96次/分.R19次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。左腕关节肿胀，压痛阳性；双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性；双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（-），余关节正常。实验室检查：血常规：Hb80g/L，WBC7.5×109/L，Plt345×109/L。尿常规（-），类风湿因子110IU/ml(正常值0～301U/ml)。抗环胍氨酸肽抗体58RU/ml(正常值0～5RU/ml)。抗核抗体1：20(正常值<1:40)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断类风湿关节炎。<2>、诊断依据①青年女性；②多关节，对称性关节肿痛；③晨僵大于1小时。④无光过敏，无口干、眼干症状；⑤类风湿因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体阳性。<3>、鉴别诊断①系统性红斑狼疮；②血清阴性脊柱关节病。③骨关节炎；④干燥综合征。<4>、进一步检查①双手关节、双膝关节、骶髌关节X线片；②抗ENA抗体，抗dsDNA抗体，Coombs试验。③HLA-B27；④网织红细胞，粪隐血；⑤血清铁、铁蛋白和总铁结合力。<5>、治疗原则①非甾体抗炎药缓解症状；②慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。③必要时免疫及生物治疗；④治疗贫血。[问答题]9.系统性红斑狼疮的鉴别诊断正确答案：<1>.SLE存在多系统累及，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别：如狼疮肾炎须与原发性肾小球肾炎鉴别；血液系统累及须与自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等鉴别。<2>、SLE尚须与其他风湿性疾病鉴别①类风湿关节炎(RA)：多表现为关节持续性、对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵，RF可阳性，但抗ds-DNA、抗Sm抗体一般阴性，影像学检查可见骨质疏松，关节破坏。②系统性血管炎：常有多系统受累表现，但以血管的炎症与破坏为主要表现，一般ANA阴性，部分类型ANCA阳性。③多发性皮肌炎：以对称性肌无力为主要表现，血清肌酶谱增高，肌电图有肌源性损害，肌活检有助于诊断。④混合性结缔组织病：血清中有很高滴度的斑点型抗核抗体和抗ulRNP抗体，肾脏受累相对少见。[问答题]10.女性，56岁。多关节肿痛5年，加重1个月。患者5年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵（大于1小时），查RF(+)，未服药治疗。1个月来双手关节肿痛加重。患者自发病以来，无颊部红斑、光过敏、脱发，无口腔、生殖器溃疡，无口干、眼干，无腹痛、腹泻，无夜尿增多，近期体重无明显改变。否认糖尿病、银屑病病史。查体：T36.5℃，P104次/分，R18次/分，轻度贫血貌，查体合作。无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血(+)，双侧扁桃体不大，颞颌关节、胸锁关节无肿胀、无压痛。心、肺、腹未见异常。脊柱无畸形、压痛，活动度良好，双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节压痛、肿胀，活动度良好，双膝浮髌试验阴性。其余关节无肿胀、压痛、畸形、活动障碍。实验室检查：血WBC8.8×109/L，N0.71，L0.29，Hb96g/L，Plt473×109/L，RF918U/ml（正常值<30U/ml），ANA（-），ESR60mm/h，ASO（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、类风湿关节炎<2>、贫血（二）诊断依据<1>、类风湿关节炎中年，女性。慢性、对称性、多关节炎、明显的晨僵（大于1小时）。双腕、双侧掌指、双侧近端指间关节压痛，肿胀。RF918U/ml，ANA（-），血小板高于正常。<2>、贫血Hb低于正常。二、鉴别诊断<1>、干燥综合征<2>、系统性红斑狼疮<3>、强直性脊柱炎<4>、风湿热三、进一步检查<1>、双手关节X线片，双膝关节X线片。<2>、抗ENA抗体。<3>、动态观察血常规和血沉变化。四、治疗原则<1>、一般治疗注意休息，适当功能锻炼。<2>、对症治疗外用和口服非甾体抗炎药。<3>、选择改变病情抗风湿药。[问答题]11.男性，35岁。面部红斑伴间断发热5个月。患者5个月前暴晒后出现面部红色皮疹，后有间断发热，体温最高38.5℃，伴反复口腔溃疡，间断双膝关节肿痛，明显脱发，未就诊。发病以来有轻咳，无痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，睡眠正常。既往对紫外线过敏，无结核病史。无病毒及放射线接触史。无遗传病家族史。查体：T38℃，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。头发稀疏，面部红斑，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面有散在溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，双膝关节无红肿，压痛阳性，浮髌试验阴性，余关节无异常。实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC4.5×109/L，N0.68，L0.23，Plt105×109/L。尿常规：蛋白（+++），镜检（-），尿蛋白定量0.95g/d。抗核抗体1：640(正常值<1:40)，类风湿因子401U/ml(正常位0～301U/ml)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断系统性红斑狼疮；狼疮肾炎。<2>、诊断依据①发热，脱发。光过敏，关节痛。②面部红斑，口腔溃疡，头发稀疏，双膝关节压痛阳性。③尿蛋白阳性，尿蛋白定量>0.5g/d。抗核抗体阳性。<3>、鉴别诊断①复发性口腔溃疡；②白塞病；③类风湿关节炎；④慢性肾小球肾炎。<4>、进一步检查①抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、补体C3、C4；②肝肾功能检查。③胸部X线片；④必要时肾活检；⑤腹部B超。<5>、治疗原则①避免紫外线照射；②应用糖皮质激素。③应用免疫抑制剂；④外用药治疗面部皮疹。[问答题]12.系统性红斑狼疮的实验室和辅助检查正确答案：<1>.常规检查(1)血常规：一系或多系减少。(2)尿常规：尿蛋白、尿红细胞、白细胞、管型（临床肾损害的指标）。(3)ESR:活动期增高。(4)补体C3、C4：活动期下降。<2>、抗核抗体谱(ANAs)和其他自身抗体(1)ANAs:ds-DNA，敏感性较高，特异性很高，与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性非常高，但敏感性低，与活动性无明显关系；抗单链DNA、抗组蛋白、抗RNP、抗SSA、抗SSB等抗体也可出现，但特异性低。(2)抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物。(3)抗红细胞抗体。(4)抗血小板抗体。(5)抗神经元抗体。(6)类风湿因子可阳性。[问答题]13.类风湿关节炎的临床表现正确答案：<1>.关节表现(1)疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。(2)肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。(3)晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感，清晨起来时明显，活动关节后改善。(4)关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。(5)骨质疏松。<2>、关节外病变(1)类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。(2)血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞，皮肤溃疡、紫癜，角膜炎，视网膜血管炎或肝脾肿大。(3)心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。(4)胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。(5)肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。(6)神经系统损害。(7)淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。(8)其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。[问答题]14.患者女性，20岁。主诉：关节痛、皮疹1个月，水肿，尿少伴发热2天。查体：T38.3℃，BP90/60mmHg，颜面水肿，面部蝶形红斑，眼睑水肿，睑结膜轻度苍白，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音，肝脾未触及，腹水征(±)，双下肢水肿。辅助检查：血常规示WBC3.1×109/L，N0.60，L0.27，Hb90g/L，PLT80×109/L，ESR60mm/H，尿常规蛋白(++++)，BLD(+++)，RBC10～15/HP，抗双链DNA抗体(+)，血浆总蛋白50g/L，白蛋白24g/L，谷丙转氨酶213μ/L，谷草转氨酶412μ/L，血肌酐102μmol/L。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：系统性红斑狼疮。(2)诊断依据①年轻女性，系狼疮好发年龄。②关节痛、皮疹1个月，水肿、尿少伴发热2天。③蝶形红斑。④肝、肺、肾多器官损害，血液学异常，免疫学异常。<2>、进一步检查（4分）①骨髓穿刺检查。②血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查。③ANA谱及其他免疫抗体检查。④血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查。⑤肝肾功能、腹部B超。<3>、治疗原则（3分）①首选糖皮质激素。②其他免疫抑制药。③对症治疗。[问答题]15.类风湿关节炎的实验室和辅助检查正确答案：<1>.血清及细胞学检查(1)自身抗体①类风湿因子(RF)。②其他自身抗体：抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。(2)HLA-DR4/DR1。(3)急性时相反应物：CRP，ESR。(4)血液学改变：可伴有贫血，多与病情活动程度有关。<2>、滑液：滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降，可检测出RF阳性。<3>、影像学(1)X线检查：典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。(2)CT。(3)MRI。<4>、关节镜及针刺活检。[问答题]16.类风湿关节炎的进一步检查正确答案：<1>.血常规。<2>、血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。<3>、类风湿因子(RF)。<4>、抗核周因子、抗环状胍氨酸抗体。<5>、关节X线检查。<6>、关节液检查。治疗原则<1>、一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。<2>、药物治疗①非甾体抗炎药：一线抗风湿药。②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂：如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。③糖皮质激素：一般不作为首选。④免疫及生物治疗。⑤植物药。<3>、外科治疗。[问答题]17.病历摘要：患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志不清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院查尿蛋白(+)。14个月前出现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断"肾炎"（具体不详），予泼尼松30mg/d，2天后症状消失，10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶（复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检：T39.4℃，P130次/分，R28次/分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（-）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力Ⅴ级。实验室检查：血红蛋白78g/L，白细胞5.2×109/L，血小板120×109/L。尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L，肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常。红细胞沉降率98mm/lh。补体C3409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子(RF)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断：系统性红斑狼疮（重型，活动期）；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血（中度）。(2)诊断依据：①中年女性，慢性病程，隐匿起病。②患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激素治疗好转。2个月前出现肌无力，继而出现失眠，干咳，20天前突然出现神志异常。③既往无殊。④查体T39.4℃，P130次/分，R28次/分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力Ⅴ级。⑤辅助检查：血红蛋白78g/L，尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L。红细胞沉降率98mm/lh。补体C3409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。<2>、鉴别诊断（6分）(1)慢性肾小球肾炎：多以肾脏疾病为首发表现，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿，一般早期无关节疼痛、脱发表现，除非进展至尿毒症期，神志异常一般并不常见，ANA、ds-DNA一般阴性，肾功能常有异常。考虑本患者可能性较小，可行肾穿刺行病理检查、免疫荧光染色进一步除外。(2)类风湿关节炎：多表现为关节持续性、对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵，RF可阳性，抗ds-DNA一般阴性，考虑患者可能性小，可完善影像学检查进一步除外。(3)多发性肌炎：患者表现为对称性近端肌无力，应考虑本病，但本病多以肌受累为首要表现，严重肾脏、神经系统受累较少见，伴肌酶升高，考虑可能性小，可进一步查肌电图，必要时肌活检以进一步除外。<3>、进一步检查（4分）(1)胸部X线片。(2)痰找结核菌，痰培养。(3)脑电图。(4)头颅CT。(5)肌电图。(6)脑脊液检查。<4>、治疗原则（4分）(1)一般治疗：注意休息。(2)防治各种感染。(3)糖皮质激素。(4)免疫抑制剂。(5)对症治疗。[问答题]18.病历摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间(PIP)(4、5)关节、掌指(MCP)(1、2)关节肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾(MTP)关节肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患"白癜风"6年。查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部来见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：类风湿关节炎(2)诊断依据：①中老年女性，慢性病程，隐匿起病。②患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。③既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。④查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。⑤辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。<2>、鉴别诊断（6分）(1)骨性关节炎：主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。(2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。(3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。<3>、进一步检查（4分）①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。②关节X线检查。③关节液检查。<4>、治疗原则：（4分）(1)一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。(2)药物治疗①非甾体抗炎药。②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂。[问答题]19.男性，56岁。双手背肿痛3周。患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛，以右手背为主。1周前曾到医院检查，诊断为关节炎（具体不详），未予治疗。追问病史，患者4年前即出现双手晨僵，时间约80分钟。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无光过敏，偶腰痛，活动后无改善。大、小便及睡眠均正常。既往体健，无银屑病史，无外伤病史。喜饮酒，不偏食。一子身体健康，无遗传病家族史。查体：T36℃，P66次/分，R18次/分，BP120/170mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双手远端指间关节Heberden结节，双手2～4掌指关节肿胀，压痛阳性；双手腕关节肿胀，压痛阳性；双膝关节无水肿，有骨摩擦感。余关节正常。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，Plt330×109