同病异治,异病同治对同病异治、异病同治与体质关系的思考

同病异治,异病同治对同病异治、异病同治与体质关系的思考

“同时病、不同的治疗、不同的疾病”是中医学的一项重要治疗原则。它体现着辨病与辨证相结合和中医辨证论治的精神。“同病异治、异病同治”这一治则与体质有密切关系,即体质是“同病异证”、“异病同证”的物质基础,也是“同病异治”、“异病同治”本质所在,同时某些病邪会改变体质从而影响“证”的形成。若能正确把握“同病异治、异病同治”与体质的关系,对提高临床疗效具有重要意义。1“同时疾病和不同的疾病”理论的发展和临床应用1.1同病异治,异病治本“同病异治”是由《黄帝内经》最早明确提出,如《素问·五常政大论》说:“西北之气,散而寒之;东南之气,收而温之,所谓同病异治也。”在《黄帝内经》之后的历代医家的著作都均未明确提出“异病同治”之说。但有学者认为,汉代张仲景所著《伤寒杂病论》是最早在临床应用上体现了“异病同治”精神的医学典籍,尤其在《金匮要略》中体现得更为充分,可以说“异病同治”发扬于《伤寒杂病论》。例如“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。“和”太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”即为例证。清代医家程文囿在《医述·方论》中对“同病异治,异病同治”才作了明确的解释:“临床疾病变化多端,病机复杂,证候多样,病势的轻重缓急各不相同,故治法须变化万千,人有强弱之异,病有新旧之分,时有四季之差,地有五方之别,有时同病须异治,有时异病须同治,而同一病的各个阶段治法又不同。因此,只有随证立方,随病用药,惟变所适应,才能纵横自如。”时至今日,《简明中医辞典》解释为:“同病异治,是指同一病证,可因人、因时、因地的不同,或由于病情的发展,病型的各异,病机的变化,以及用药过程中正邪消长等差异,治疗时根据不同的情况,采取不同的治法。”“异病同治,是指不同的疾病,若促使发病的病机相同,可用同一种方法治疗。”其中说到治疗时根据不同的情况和发病病机,这些都可以用“证”一字来概括,“证”即证候,是疾病在发生发展过程中某一阶段的病理性概括,它包含着病因、病位、疾病性质及邪正双方力量对比等各方面的情况。1.2泻热除满,消滞三则最早体现了“同病异治”临床应用源于《素问·病能论》。“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之,而皆已,其真安在?岐伯曰:此同名异等者也。夫痈气之患者,宜以针开除去之,夫气盛血聚者,宜石而泻之,此所谓同病异治也。”《金匮要略》则最早记载了大量运用“异病同治”治则的范例。如《痉湿暍病脉证》“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿介齿,可与大承气汤。”《腹满寒疝宿食病脉证治》“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。”《呕吐哕下利病脉证治》“下利,脉迟而滑者,实也,利去欲止,急下之,宜大承气汤。”《妇人产后病脉证治》“病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。”其后,亦有大量文献记载。如《石室秘录·异治法》曰:“异治者,一病而也。如人病中湿也,或用开鬼门之法,或用洁净府之法是也。虽同是水症,何以各施治法而皆效?盖开鬼门者,开人毫毛之孔窍也;洁净府者,洁大小之二便也。治法虽殊,而理归一致。其一致何也?盖水肿之症,原是土气之郁,土郁则水壅滞而不流。开鬼门者,如开支流也,洁净府者,如开海口也,故异治之而皆效也。”由此可知,“同病异治、异病同治”的核心是“证同治亦同,证异治亦异”。2体质与“异病同治”的关系和临床意义2.1中医证候,易导致病邪“从化”中医学认为,“体质是指人类个体在生命过程中,由遗传性和获得性因素所决定的表现在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的固有特性。”而体质会对疾病发展的过程与证候类型演变产生重要影响。因为病邪侵入人体后,由于体质的特殊性,会导致病邪的“从化”。所谓“从化”,即病情随体质的差异而发生变化,所以当某一种疾病在某一阶段为体质个性所左右时,就会产生不同的病理变化,表现为不同的证候。根据不同的情况,采取不同的治法,谓之“同病异治”。而当不同的疾病在某一阶段为体质共性所影响时,就会产生相同的病理变化,表现为相同的证,或者不同的病因或疾病,在其发展过程中,因患者体质等影响,可出现相同的病机变化和证候时,在治疗上则采用相同的方法进行治疗,谓之“异病同治”。由此可见,无论是在同一疾病发展的某一阶段,还是在不同疾病发展的某一阶段,都因为相同的体质而产生相同的证,由于“证同治亦同、证异治亦异”是“同病异治、异病同治”治则的核心,那么在临床上运用“同病异治、异病同治”这一治则的关键还是要辨别病人体质的异同。2.2同病异治,疏肝理气不同的体质对于不同的“病”、“证”的形成有直接关系,故在临床应用“同病异治、异病同治”有一定的指导意义。如《素问·痹论》曰:“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》曰:“六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖以人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也,是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化,譬诸水火,水盛则火灭,火盛则水耗。物盛从化,理固然也。”又如,同为感受风寒外邪而发病,体质强者发热无汗,体质弱者发热多汗。素体阳盛者湿邪侵入机体后可以从阳化热表现为湿热之证,而素体阴盛者湿邪入里从阴寒化而形成寒湿证。此皆说明,同一病邪侵入人体可随体质不同而产生不同的变化。病情是否发生了变化,只能通过对证候的观察得知,证候是“从化”的外在表现形式,而病情随体质变化则是证候形成的本质。故当同一病邪侵袭人体因体质的不同而表现出不同的证候,应采取不同的治疗方法,即同病异治。又如,《中医内科学》论述胸痹的气滞心胸证、胃痛的肝气犯胃证及胁痛的肝郁气滞证,皆有因情志变化而加重,而出现胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而稍舒等症状,治疗均予以疏肝理气之柴胡疏肝散。虽三病不同,却用同方治疗,是因为患者机体皆属于气郁质,相同的体质会产生相同的病机和症状。不同的疾病产生相同的证候,皆因患病之人具有相同的体质,相同的证应采取相同的治法,即为异病同治。3同病异治、异病性临床上辨别疾病的本质,是通过对症状的分析、归纳而分辨出证候。症状是证候组成的依据,而证候是有内在联系的症候群。疾病的发生、发展,恶化或向愈整个过程都是人体正气与病邪做斗争的过程。在大多情况下体质主导了疾病的转化,但邪气对机体的体质也同样存在影响。如果感受病邪过强或正邪斗争日久反复,势必损伤人体正气,而造成体质的转化。邪气过强的情况多见于外感疠气,如《温疫论》说:“瓜瓤瘟、疙瘩瘟,缓者朝发夕死,重者顷刻而亡。”正邪斗争日久则多见于慢性病,如肺痨初期表现多为肺阴亏损证,阴虚程度较轻,中期可见虚火灼肺,阴虚程度较重,并有火象,后期为病损及五脏可见阴阳俱损。所以固然说体质是产生“证”的重要基础之一,而且也是“同病异治、异病同治”的本质所在,但有些病邪感人之后,并不会出现“从化”,反而会通过损伤人体的正气而改变人体的体质。“同病异治、异病同治”核心在“证”是否相同,对于“同病异治、异病同治”与辨体质论治的思考,不仅要考虑机体的体质类型,也