小肝癌射频消融术与手术切除术的mea分析

小肝癌射频消融术与手术切除术的mea分析

核电站肝癌（以下简称肝癌）是人类最常见的肿瘤之一。发病率在中国正在增加。手术和切除一直是癌症治疗的首选。随着临床上微创治疗观念的兴起以及深入,以射频消融术为代表的局部治疗发展迅速,成为继肝癌手术治疗外的另一种重要治疗手段。虽然国内外不少关于射频消融治疗肝癌疗效的病例研究报道RFA可取得与手术切除治疗同样的效果,但亦有不同的看法,且因病例研究本身受到样本量不足的限制,使得单个研究结果稳定性较差,故本文应用固定效应模型Meta分析方法对既往研究结果进行综合分析,比较小肝癌应用射频消融术及手术切除术两种治疗方法的术后疗效,以循证医学证据为临床实践中治疗方式的选择提供参考。1数据和方法1.1数据来源1.2小肺癌射频消解及手术治疗后的临床效果(1)在2010年4月10日以前以论文形式发表的、并提供原始数据的病例对照或队列研究;(2)每一篇文章均报告了小肝癌射频消融及手术治疗后的长期效果,如生存率、无瘤生存率、术后并发症发生情况等;(3)对于重复发表、重复收录或资料雷同的研究只保留其中质量最好的(文献质量评定标准参考《循证医学和循证保健》);(4)入选研究有明确的统计数据,如清晰的生存曲线或随访截止时的存活例数、局部肿瘤复发曲线或无瘤生存曲线等,随访率≥95%。1.3文献纳入筛选通过阅读文献的标题和摘要进行初筛,而后阅读全文进行二次筛查,最终根据纳入标准决定文献是否纳入。以上过程由两名研究者独立完成,意见不同者通过讨论或第三研究者协助解决。1.4信度检验ci采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2统计软件分析,分类变量合并结果用比值比(OR)表示,即治疗组和对照组的危险度(用概率或频率表示)比值,同时计算95%可信区间(CI),检验水准采用α=0.05,以P<0.05为有统计学意义;95%CI包括1时无统计学意义,等价于P>0.05,不包括1时即大于或小于1时为有统计学意义,等价于P<0.05。首先根据异质性检验结果选择相应合并方法:如各研究结果间无显著异质性(P>0.05、I2<31%),采用固定效应模型对效应量进行加权合并;如各研究结果间存在异质性(P≤0.05、I2>56%),采用随机效应模型对效应量进行加权合并。最后给出Meta分析森林图,并绘制漏斗图来评估发表偏倚。2结果2.1纳入文献的基本特征根据检索式和检索词及上述筛选标准和对文献的要求筛查,最终共纳入文献12篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13],中文5篇、英文7篇,其他检索途径所得符合纳入标准的文献均包含于上述12篇文献中,各文献均为包含小肝癌的手术切除及射频消融治疗临床对照研究论文,累计病例1639例,射频消融治疗者841人,手术治疗者798人。其中Marco等、OgiharaM等的研究比较了癌肿直径>5cm的治疗情况,根据纳入标准选取直径≤5cm组进行比较。纳入研究的临床资料特点见表1。纳入的12个研究比较了RFA与手术方法治疗小肝癌总生存率和无瘤生存率情况,其中10个研究都报告了1、3年总生存率和无瘤生存率,2个研究仅报告了1、3年总生存率。(见表2)。2.2统计分析的结果2.2.1总生存率的合并效应分析纳入的12个研究:射频组共841例、手术组共798例,均比较了RFA与手术方法治疗肝癌的1、3年总生存率。异质性检验分析显示对1年总生存率:P=0.94、I2=0%、3年总生存率:P=0.58、I2=0%,均无异质性差异,故采用固定效应模型分析各研究1、3年总生存率的合并效应量,结果显示:1年总生存率比较OR为1.27(95%CI:0.87～1.86,P=0.21),差异无统计学意义;3年总生存率比较OR为0.91(95%CI:0.73～1.14,P=0.41),差异无明显统计学意义。2.2.2年无瘤生存率与rfa的关系纳入的12个研究中,有2个研究未描述术后无瘤生存率予以去除,射频组共545列,手术组共584列,均比较了RFA与手术方法治疗肝癌的1、3年无瘤生存率。异质性检验分析显示对1年无瘤生存率:P=0.51、I2=0%、3年无瘤生存率:P=0.22、I2=23.9%,均无异质性差异,故采用固定效应模型分析各研究1、3年无瘤生存率的合并效应量,结果显示:1年无瘤生存率比较OR为0.68(95%CI:0.51～0.90,P=0.008),差异有统计学意义,表明手术治疗1年无瘤生存率优于RFA;3年无瘤生存率比较OR为0.61(95%CI:0.47～0.78,P<0.0001),差异有统计学意义,表明手术治疗更能提高术后3年无瘤生存率。2.2.3其他类型的治疗手术组的并发症主要表现为肝功能衰竭、出血、中重度腹水、黄疸、胆瘘、腹腔脓肿和伤口感染等;射频组的并发症主要表现为皮肤烧伤、胸壁转移、胆囊炎、肠绞痛等。纳入的12个研究中,有7个研究列出了主要并发症的发生情况,射频组共633例59例出现并发症,手术组共586例167例出现并发症,异质性检验显示P=0.001、I2=72.8%存在异质性差异,故采用随机效应模型分析,结果显示:并发症发生率比较OR为0.26(95%CI:0.12～0.57,P=0.0007),差异有统计学意义,表明RFA术后并发症的发生率明显低于手术治疗。2.3发表偏倚的评估以术后1年总生存率研究结果作漏斗图分析,纳入的12个研究基本都位于95%CI内且分布基本对称,图形基本上呈倒漏斗状分布,提示存在发表偏倚的可能性较小,所得结论较为可靠。3临床研究的结论病例对照研究属回顾性研究,由于其具有研究周期短、样本量相对较小、特别适合罕见疾病病因研究的特点,是流行病学中研究多因素复杂疾病与危险因素关联的常用指标,其研究结果可以得到衡量研究因素危险性的OR值。但这样的研究受到样本量不足的限制,使得单个研究结果稳定性较差。运用Meta分析可汇总多个同类研究结果,并对研究结果进行定量综合,不仅可以避免各个研究之间可能由于取样来自不同的总体而造成的差异,而且根据各研究的样本量为其结果赋予不同的权重,从而扩大了样本量,增加了统计学检验功效。但由于Meta分析属于描述性二次分析,存在混杂偏倚、文献报道发表偏倚以及分析方法本身的一些缺点,故其亦存在着一定的局限,应正确的认识、合理的应用于科研。近年国内外对RFA治疗肝癌的临床效果进行了大量的研究,多个临床研究报道RFA对于不适合手术切除或肝移植的小肝癌患者有较满意的疗效,Lencioni等的研究表明对于那些不具有手术适应证的小肝癌采用RFA治疗后,1、3和5年生存率分别达到了97%、71%和4l%;ChenMS等报道对于单个的、直径≤5cm肝癌,射频消融与手术治疗术后1、3、4年生存率分别为95.8%、71.4%、67.9%和93.3%、73.4%、64.0%,两组间没有统计学意义,但亦有不同的报道;Hong等通过非随机试验比较RFA(55例)和手术(93例)的治疗效果发现,尽管RFA治疗后局部复发率较高,但RFA和手术治疗有同等的疗效、远处病灶转移率、总生存率和无复发率。本文综合12个临床研究结果,得出在肝癌治疗中虽然RFA治疗小肝癌无瘤生存率低于手术切除术,但其远期总体生存率与手术切除治疗相近,且并发症发生率低,可作为小肝癌的首选治疗方法,具有说服力。对于RFA治疗小肝癌后无瘤生存率降低,究其原因发现RFA治疗的肝癌病人肝功能评分为Child-PughB者、多发肿瘤病人明显多于手术治疗组(P=0.0001),且RFA治疗后的局部复发率明显高于手术组,而远处复发率无明显差异。近年来,由于治疗手段及治疗仪器的发展,肝癌的治疗可采用手术治疗、介入治疗、X线刀治疗、冷冻治疗、微波治疗和无水乙醇癌内注射治疗等方法。随着微创介入技术的发展,介入治疗已成为对手术不可切除的肝癌、中晚期肝癌及转移性肝癌的首选治疗方法之一,纵览所检索到的文献及纳入研究的文献,RFA治疗肝癌的根治性指征为:1、单发、最大直径≤5cm,或肿瘤数目≤3个,最大直径≤3cm;2、无邻近器官侵犯、远处转移、脉管癌栓形成;3、不宜或不能手术的小肝癌;4、肝功能Child-pugh分级A/B。而对于无手术指征同时无RFA禁忌症的肝癌,亦可行姑息性RFA治疗。而RFA的主要禁忌症为:1、巨大肝癌或弥漫性肝癌;2、有邻近器官侵犯、脉管癌栓形成;3、肝功能Child-pugh分级C级,经护肝治疗无好转;4、严重合并症、全身情况差、恶