腹腔镜手术与开放手术治疗结直肠癌的mea分析

腹腔镜手术与开放手术治疗结直肠癌的mea分析

腹痛已使用了10多年，具有减少伤口、美容效果好、术后恢复快等优点。然而，作为一种肿瘤治疗方法，其手术安全性和肿瘤复发愈合效果一直是人们关注的焦点。为此,国内外进行了多项随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)比较结直肠癌腹腔镜手术(laparoscopicsurgery,LS)与开放手术(opensurgery,OS),但研究结果不尽相同。现汇总这些研究进行荟萃分析,以了解腹腔镜手术治疗结直肠癌的远期疗效及安全性。1数据和方法1.1微创手术方法,c纳入标准:①试验设计为RCT;②研究对象为病理学诊断的结直肠癌患者;③干预措施为LS与OS比较,包括右半结肠切除术、左半结肠切除术、腹会阴联合切除术、直肠前切除术等,腹腔镜手术为全腹腔镜手术或腹腔镜辅助手术;④观察结果包括患者特征、并发症、远期疗效。排除标准:①非RCT;②研究对象包含结直肠良性疾病;③非LS与OS比较;④未提供具体数据;⑤重复发表。1.2癌的rct全面检索1991年1月～2007年7月发表的比较LS与OS治疗结直肠癌的RCT。机检PubMed,CCTR(cochranecontrolledtrialsregister),检索词为“colorectalcancer,laparoscopy,RCT”,检索语种为英语。1.3随机分配方案的筛选与评价质量评估主要有随机方法的描述、分配方案的隐藏、盲法采用、组间可比性、随访与失访、是否意向治疗原则(intentiontotreat,ITT)分析和有无明确的纳入与排除标准等,采用Jadadscale1996量表打分评估,评分≥3分的文献入选。随机分配方案隐藏的评价依RevMan4.2统计软件提供的方案分:A,准确;B,不清楚;C,不准确;D,未使用。1.4肿瘤分期和sci评分数据提取内容包括:①患者基本数据包括年龄、男性比例、体重指数(bodymassindex,BMI)、肿瘤分期等;②术后并发症包括切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染、吻合口漏、肠粘连、出血、因并发症再次手术、术后30天内死亡率等;③远期疗效包括局部复发、远处转移、穿刺孔和小切口肿瘤种植转移、3年生存率、5年生存率等。1.5危险度与可信区间采用RevMan4.2软件分析,合并效应量之前先将纳入的试验进行异质性检验,同质性较好的研究(P>0.05)采用固定效应模型,存在显著异质则采用随机效应模型。计数资料合并相对危险度(relativerisk,RR),计量资料合并加权均数差(weightedmeandifference,WMD),两者均以点估计及95%可信区间(confidenceinterval,CI)表示,检验水准P=0.05。在分析患者基本数据和并发症数据时我们遵循ITT原则,而在评价远期疗效时由于随访过程中出现病人失访,数据丢失,我们按照各试验处理数据方式,采用符合方案集(perprotocolset,PPs)方式分析。潜在的发表性偏移采用“倒漏斗”图(funnelplotanalysis)分析。2结果2.1ls组与os组共14篇RCT入选本荟萃分析,评分均为3分。全部研究样本量合计4989例,其中LS组2630例,OS组2359例。两组患者基本特征除BMI之外均衡可比,LS组BMI比OS组小0.83kg/m2,差异显著(P=0.0002)(表1、表2)。2.2并发症LS组肠粘连发生率高于OS组(P=0.002),其他并发症均无显著差异(P>0.05)(表3)。2.3穿刺孔和小切口肿瘤的生存率LS组的肿瘤复发率、局部复发和远处转移、穿刺孔和小切口肿瘤种植率、3年生存率、5年生存率以及各期肿瘤的5年生存率与OS组均无差异(P>0.05)(表4,图1～3)。2.4发表偏移由于分析指标多,我们仅列出吻合口漏、局部复发率和3年生存率等综合分析的倒漏斗图。各漏斗图基本对称,无明显异常点(图4～6)。3结高校微创手术的安全性评价本次荟萃分析所有RCT由于外科手术本身的特点均未采用双盲法,质量评分均为3分,质量较高,9项研究未提及随机方案隐藏。7项研究纳入结直肠癌患者,6项研究仅纳入结肠癌患者,1项研究仅纳入直肠癌患者,12项研究将肥胖(BMI>30kg/m2)和已发生远处转移的患者排除在外,中转开放手术发生率0～21%。LS组和OS组病例基本特征除BMI有差异外其他均一致,为两组其他数据的比较提供了良好基础。BMI差异原因为纳入BMI分析的研究中大样本含量的CLASICC2005显示两组差异显著(P=0.002),所占权重大(53.9%),但其余4项研究两组BMI均一致。腹腔镜手术相对开放手术最大的进步在于其微创性,切口明显缩短,对组织牵拉轻柔,肠道、血管和神经受刺激减少,以及超声刀的运用,使术中出血量减少,而且术后病人肠道功能恢复快,疼痛减轻。结直肠癌腹腔镜手术遵循结直肠癌根治性切除的无瘤原则,可对肿瘤做到根治性切除。目前,腹腔镜手术可对早、中期的结直肠癌做出理想的切除。另外,腹腔镜结直肠癌手术中如发现肿瘤无法切除,或术中探查发现肝脏转移、腹膜种植或其他远隔部位转移等原因无法进行根治性手术,可通过腹腔镜行姑息性切除或结肠造瘘等手术,能够缓解症状,避免肠梗阻等情况发生,从而避免出现剖腹探查的创伤。Lacy等(2002)报道LS术后切口感染率比OS低,差异显著(P=0.001),本研究综合9项研究显示两组并无差异(P=0.18)。对于肠粘连的比较只有COST2004做出统计,显示两组之间有差异,LS组发生率高,这一研究结果尚需更大样本量的RCT来评价。其他并发症的发生率两组之间未见差异,腹腔镜手术的安全性得以保证。并发症的发生与手术者的经验技术和学习曲线有明显的相关性,只有熟练掌握结直肠癌开放手术的技术,同时熟练掌握腹腔镜技术,严格按照无瘤操作原则术中仔细解剖切除,以及术后严密观察病情变化,才能更大限度地减少并发症的发生。穿刺孔和小切口肿瘤种植转移是腹腔镜结直肠癌手术最有争议的问题。在腹腔镜恶性肿瘤手术应用初期曾有术后切口种植率高达21%的报道,使腹腔镜恶性肿瘤手术的根治性一度受到质疑。但本研究综合分析4项RCT共2134例结果表明两组并无差异(P=0.11)(图2)。Jayne等报道CLASICC试验远期疗效,发生穿刺孔和小切口肿瘤种植的10例其肿瘤比未种植患者肿瘤直径中位数大[45mm(40～60mm)vs35mm(25～50mm)],其中7例晚期,7例腹腔内肿瘤复发,提示肿瘤体积大或者肿瘤晚期可能为穿刺口或小切口肿瘤种植的危险因素。作为恶性肿瘤的根治性方法,人们对其最大的要求仍然是良好的远期疗效。术后肿瘤复发及术后长期生存率的决定因素是手术是否遵循结直肠根治性切除的无瘤原则。结直肠癌腹腔镜手术与开放手术的远期疗效相比,本研究综合分析比较两组复发率、局部复发率(图1)、远处转移率、3年生存率(图3)、5年生存率以及各期肿瘤的5年生存率均未发现差异(P>0.05)。因此可以认为,结直肠癌腹腔镜手术可以达到与开放手术同样的远期疗效。综上所述,本