肠内肠外营养制剂及特点

肠内肠外营养制剂及特点人体正常的生命活动和多个生理功效必须依赖多个必要的营养成分。这些营养涉及蛋白质、脂肪、糖类、维生素、电解质、微量元素和水，它们对确保人体的生长发育，维持恒定的体温，补充人体的物质消耗，增强机体对疾病的抵抗力，提高多个生理功效和延长寿命等，有着极为重要的作用。营养制剂系指维持机体正常营养或纠正异常营养缺少状态的制剂，分为肠内营养制剂与肠外营养制剂。选择肠内营养抑或肠外营养依患者的胃肠功效及疾病的种类而定。肠内营养enteralnutrition肠内营养概念与发展历史肠内营养（EN）是指将某些只需化学性消化或不需消化就能吸取的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的办法。肠内营养的适应症凡有营养支持指征、胃肠道功效存在并可运用的病人都可接受肠内营养支持。吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷、无进食能力者；消化道疾病稳定时，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。肠内营养制剂的构成氮源形式：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物。来源：精肉、鸡蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。糖类形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。来源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。脂肪类型：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油单酯或甘油二酯。来源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、红花油或花生油等。维生素和微量元素全方面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量（recommendeddietaryallowances，RDA）。纤维素膳食纤维（dietaryfibre，DF），正常饮食纤维摄取量为30g/天。种类：可溶性纤维（solventabledietaryfiber，SDF），如果胶、树胶和植物多糖等不溶性纤维（insolventabledietaryfiber，IDF）如α-纤维素、木质素和半纤维素生理作用：可溶性纤维：（1）缓和葡萄糖在小肠的吸取；（2）减少血清胆固醇；（3）延缓胃排空。不溶性纤维：（1）吸取水分，增加粪便的重量；（2）增进肠蠕动，减少粪便在结肠内的停留时间；（3）刺激胃肠粘膜的增殖，增进肠壁肌层的生长。肠内营养用制剂的性质渗入压渗入压形成：（1）除水外，全部营养素均参加渗入压形成；（2）电解质是渗入压形成的重要因素；（3）大分子糖类（如多糖，低聚糖）渗入压比小分子糖类（如葡萄糖）低；（4）糖快速降解，对渗入压有明显的影响；（5）蛋白质因分子量较大，对渗入压的影响很小；（6）氨基酸分子小，对渗入压有较大的影响；（7）脂肪对渗入压的影响不明显。渗入压对生理的影响有：（1）当渗入压超出320mOsm/l时，胃的排空延缓；渗入压越高，对胃肠道的克制作用越明显；高渗（>550mOsm/l）的肠内营养液可造成胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，以及由于上述副作用引发的脱水和电解质局限性。酸碱度（pH值）：微酸性至中性，pH范畴为4-7。3、溶解度：溶液或混悬液4、可口性与色泽性状肠内营养制剂的类型肠内营养制剂不同于普通意义的食品，前者更被强调易消化吸取或不需消化即能吸取。美国食品药品署（FDA）使用"医疗食品（medicalfoods，MF）"定义肠内营养剂。所谓MF，系指含有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其它食品。必须最少满足下列原则：⑴是一种口服或管饲产品；⑵产品必须标明用于健康状态紊乱、疾病等状态；⑶必须标明在医疗监护下应用。匀浆制剂匀浆饮食是根据病情随时修改营养素的糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式予以的经肠营养剂。1、特点：①正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸取；②可调配成能量充足和多个营养素齐全的平衡饮食；③口感良好，渗入压不高，对胃肠无刺激；④可避免长久以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反映；⑤含有较多粗纤维，可防止便秘；⑥在医院或家庭中均可长久使用，且无不良反映。2、商品制剂和自制制剂前者为无菌、即用的均质液体，成分明确，可通过细孔经鼻饲管喂养，使用较为方便。缺点是营养素不易调节，价格较高。后者选择多个食物混合配制而成，含有动植物蛋白、动植物脂肪、双糖和单糖、矿物质和维生素。优点是①生热营养素及液体量明确；②可根据实际状况调节营养素成分；③价格较低，制备方便灵活。缺点：①维生素和矿物质含量不明确或差别较大；②固体成分易沉降，浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管；③卫生及配制后的保存。商品制剂：立适康（匀浆膳）（LESCON，西安力邦）3、能量及营养素匀浆饮食能量和蛋白质规定可按病情配制多个配方，蛋白质占总能量的15.2%，脂肪占25-30%，糖占55-60%。大分子聚合物肠内营养配方（polymericformulas）以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为重要成分的营养制剂，所含的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来；糖类普通是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体；脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等；配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%。另外配方中尚含有多个维生素和矿物质，普通不含乳糖。有些还含有膳食纤维，含量自6~14g/4180kJ不等。大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功效基本正常者。１、原则的大分子聚合物肠内营养制剂特点：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，其营养素构成为：糖占50-55%，蛋白质占10-15%，脂肪占25-30%。该类制剂调配成液体时，原则能量密度为1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kJ)∶1g，渗入压自300~450mOsm/kg·H2O不等，合用于多数病人。重要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚）安素（Ensure，雅培）瑞素（Fresubin，华瑞）立适康（普通型）（LESCON，西安力邦）２、高能量、高氮大分子聚合物肠内营养制剂高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，合用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ∶1g，合用于需补充大量蛋白质的病人。重要制剂：瑞高（Fresubin750MCT，华瑞）倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）３、含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂特点：在原则型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤合用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。重要制剂：能全力（NutrisonMultiFibre，纽迪希亚）瑞先（FresubinEnergyFibre，华瑞）纽迪希亚）（三）预消化肠内营养配方（predigestedformulas）含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。氨基酸、糖和脂肪分别约占总能量的12%~20%、80%和1%~5%。原则密度为1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。该类配方的渗入压普通为400~700mOsm/kg·H2O。合用于胃肠道消化功效不全的病人，如吸取不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。1、以氨基酸为基础的配方特点：（1）蛋白质来源于结晶氨基酸；（2）糖来源于多聚糖或双糖；（3）脂肪来源于植物油；（4）构成分子量最小，渗入压高。重要制剂：维沃（VivonexTEN，北京诺华）爱伦多（Elental，日本味之素）2、以肽类为基础的配方特点：（1）氮源为双肽或三肽；（2）脂肪重要来源于植物油；（3）糖重要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。重要制剂：百普素（Pepti-，纽迪希亚）百普力（Peptison，纽迪希亚）立适康（短肽型）（LESCON，西安力邦）（四）特殊肠内营养配方（specializedformulas）为脏器功效不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。肝功效衰竭用肠内营养配方特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。肾功效衰竭用肠内营养配方该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，合用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再运用，将受损肾脏解决代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。糖尿病用肠内营养配方重要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较适宜的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有助于减缓血糖的上升速度和幅度。另外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。如：瑞代（Fresubindiabetes，华瑞）安素益力佳（GLUCERNA，雅培）立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦）肺疾患用肠内营养配方特点是脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织（leanbodymass）并满足合成代谢需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。高代谢肠内营养配方合用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。癌症病人营养配方这种配方添加了ω-3多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。如：瑞能（Supportan，华瑞）婴儿肠内营养配方仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如Nutramigen，Pregestimil等。（五）单体肠内营养配方（modularformulas）由单一营养素构成的肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，惯用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。蛋白质配方氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，合用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质的状况。亦可用于肾功效衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。如立适康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。脂肪配方原料涉及长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）。LCT的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的热值为8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，重要用于脂肪吸取不良患者，不适宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。糖类配方原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麦芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚体）、NutrisouseCHO（玉米糖浆固体）、Sumacal（麦芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。维生素及矿物质配方如Ketovite（维生素），Nutrisource（维生素与矿物质）等。肠内营养制剂的评价与选择原则1、肠内营养制剂的评价参数重要参数次要参数热量密度蛋白质含量蛋白质来源投给途径渗入压脂肪含量脂肪来源膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量剂型临床验证价格2、肠内营养制剂的选择原则（1）病人年纪；（2）临床诊疗及治疗（涉及药品与营养素关系，配伍禁忌等）；（3）病人营养状况（性质和程度）；（4）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；（5）能影响胃肠道功效的膳食物理性质（如渗入压等）；（6）病人胃肠道功效；（7）能引发变应性的蛋白质原料；（8）有无乳糖不耐受性；（9）有无脂肪吸取不良；（10）投给途径（口服或管饲）。

肠外营养parenteralnutrition肠外营养的概念和发展史全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN），现统称为肠外营养（parenteralnutrition，PN），是指由胃肠外途径（普通是静脉）供应机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。即使在不进食的状况下，患者也能获得正常生长。1961年瑞典Wretlind用大豆油、卵磷脂、甘油等初次制成脂肪乳剂，1967年美国费城医学院附属医院外科StanleyDudrick首先通过中心静脉行营养支持，发明了通过中心静脉给机体提供高浓度葡萄糖、脂肪和氨基酸等的途径。肠外营养的适应症强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸取功效障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功效障碍（3-5天可恢复者不必PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法运用者）中适应征1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法运用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻弱适应征1.营养良好的病人于轻度应激或创伤状况下，消化道功效10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功效尚未恢复期间肠外营养制剂的质量规定和特性肠外营养制剂现有普通输液制剂的某些共同特点，但又不同于普通输液制剂，比普通输液制剂有更高的质量规定。其具体质量规定和特性以下：1、pH值应调节在人体血液缓冲能力范畴内：血液的pH值约为7.4；2、适宜的渗入压：血浆渗入压280-320mmol/l；必须无菌、无热源；4、微粒异物不能超出规定：微粒最大直径应不超出10m；5、无毒性：某些输液如水解蛋白质，规定不能含有引发过敏反映的异型蛋白质；6、相容性良好、稳定性良好；7、使用方便、安全。氨基酸制剂氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质。人体蛋白质由20种不同的氨基酸构成，其中8种人体不能合成(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、色氨酸)，必须由外界提供，称必需氨基酸。现有的复方结晶氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，可归纳为二类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，合用于多数营养不良病人；非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。临床选择须以应用目的、病情、年纪等因素为根据。每天提供的氨基酸量约1~1.5g/kg体重；约占总能量的15%~20%。脂肪制剂脂肪乳剂的特点脂肪含热量高，氧化1g脂肪可提供9kcal的热量；脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和三酰甘油，可维持人体脂肪组织的恒定，避免单独使用糖进行肠外营养引发的必需脂肪酸缺少；脂肪乳剂基本上是等渗液，特别合用于外周静脉营养；脂肪乳剂可作为脂溶性维生素的载体，有助于人体吸取运用脂溶性维生素；脂肪乳剂无利尿作用，亦不会自尿和粪中丢失。维生素制剂维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。前者涉及维生素B族、C和生物素等，后者涉及维生素A、D、E、K；水溶性维生素在体内无储藏，长久TPN时常规提供多个维生素可防止其缺少。脂溶性维生素在体内有一定的储藏，短期禁食者不致缺少。在应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如C、B6等的需要量增加。微量元素和电解质制剂微量元素制剂对临床较具实际意义的微量元素涉及锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参加酶的构成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。电解质制剂TPN病人，钠的供应量约为40~120mEq/d。在有大量引流、额外丧失时需对应增加。钾∶氮的基本比例为5~10mEq∶1g，能量与钾的比例约为4180kJ∶50mEq。合成代谢时，磷进入骨胳肌和肝细胞，可致血磷水平下降；可按4180kJ∶18~20mEq磷的比例补充；同时勿忘钙的补充。长久TPN，特别胃肠减压致胃肠液大量丢失时可发生镁缺少。镁的每天补充量约为25mEq。糖类制剂（一）葡萄糖葡萄糖是肠外营养时重要的非蛋白质能源之一，成人每天需要量为4~5g/kg体重，每天葡萄糖的供应量不适宜超出300g~400g，约占总能量的50%~60%。葡萄糖的代谢依赖于胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素局限性状态下的患者必须补充外源性胰岛素。有严重感染应激时，体内存在胰岛素阻抗，即使使用外源性胰岛素，糖的运用仍较差。（二）果糖静脉输