甲状腺功能亢进症病历资料

甲状腺功效亢进症场景：内分泌科病房病人资料：女性，30岁，老师主诉：心慌、怕热、多汗、体重减轻六个月，咽痛、发热3天。现病史：患者六个月来无明显诱因逐步出现心慌症状，自觉心跳快，安静状态和工作时都有心慌感觉，同时伴有怕热，出汗比平时多，进食量比平时明显增加，容易饥饿，大便次数增加，每日约为3-4次，但体重却逐步减轻，六个月来体重减轻约20斤，1个月前曾在我院化验甲状腺功效后，确诊为甲亢，之后开始口服抗甲状腺药品（赛治10mg，每日3次），患者规律服药，服药后未化验过血常规及肝功，自觉症状有所缓和；入院前3天患者劳累后出现咽痛，吞咽时明显，同时有发热，体温最高达38摄氏度，无咳嗽、咯痰，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急症状，为进一步诊疗及治疗故来我院就诊。发病以来，睡眠欠佳，体重减轻约20斤，小便正常。既往史：1.无外伤史；无输血史；无手术史；2.无肝炎史，无结核病史；否认高血压，冠心病史及脑血管病史；3.无药品及食物过敏史；个人史：生于长春市，未到过疫区；月经规律，月经初潮14岁，平时月经规律，经量普通，无痛经。无吸烟史，偶然饮酒。28岁与一健康男子结婚，未生育；家族史：母亲及姥姥有甲状腺功效亢进病史；父亲身体健康；体格检查生命体征：T：37.8℃P:86次/分R:18次/分Bp:120/60mmHg发育正常，营养中档，体态偏瘦，全身皮肤多汗、潮湿，甲状腺对称性Ⅱ度肿大，质地软，未触及结节及震颤，无压痛，双侧甲状腺下极可闻及血管杂音。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，双肺呼吸音清，心界不大，心音亢进，节律规整，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。双手平举细震颤阳性。辅助检查：（在门诊做过的）血常规：白细胞2.5×109/L↓，中性粒细胞比例80%。甲功三项：游离T3：7.3pmol/L↑，游离T4：30pmol/L↑，促甲状腺激素：0.005mIU/L↓.患者关心的问题与否继续服用抗甲状腺药品？下一步如何治疗？将来能否生育？SP需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年纪范畴25-35岁，女性，体型偏瘦，经济条件较好，大学文化水平，衣着外表符合上述社会角色。患者行为态度：比较紧张，焦虑病人合作，配合医生治疗。SP培训剧本医生：您好！我是内分泌科的王医生！患者：您好！医生：今天我要对您的病情进行理解以及体格检查，方便于对您的病情做出诊疗，但愿您能配合！患者：好的！医生：请问您叫什么名字？患者：刘**医生：今年多大岁数了？患者：30岁。医生：您是做什么工作的？患者：中学教师。医生：我想理解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您重要是哪里不舒适？患者：重要是嗓子疼，还发热。医生：您有这样的症状多长时间了？患者：3天了。医生：这次发病有什么诱因吗？患者：算是有吧，近来工作比较忙，每天休息时间比较少。医生：在家测过体温没有？患者：测了，这两天我下午测体温，有过38度。医生：用过什么药品吗？患者：吃了点退热药，吃完药出一身汗，体温能降到正常。第二天还是发热。医生：能告诉我退热药的名字吗？患者：扑热息痛吧，发热的时候我吃了一粒。医生：您有无用过消炎药品？患者：用了，在家吃了几片头孢吧，也没有见好，嗓子还是疼，吞咽时特别明显。医生：这几天尚有别的不舒适的症状吗？患者：还是感觉心慌，没劲，睡眠也不好，不爱吃东西。医生：这几天有咳嗽、咯痰症状吗？患者：没有。医生：有无腹泻症状：患者：不明显，但是我大便这六个月来次数始终比较多。每日3-4次吧，有时候大便不成形。医生：有无尿频、尿急的症状啊？患者：没有。医生：有腰疼的症状吗：患者：没有。医生：我看您在门诊化验甲功了，能说说什么时候发现甲功有问题的吗？患者：哦，我这六个月来就感觉心慌、出汗多。医生：什么时候心慌呢？患者：平时就感觉心慌，不管是上课的时候，还是休息的时候，又是睡醒觉也感觉心跳。医生：尚有别的不舒适的症状吗？患者：有，就是感觉出汗特多，动不动就出汗，手心都爱出汗，总是怕热。医生：那您体重有无变化呢？患者：有啊，这六个月我大概瘦了20多斤吧，但是我吃的挺多，并且容易饿，每天我都得加餐。医生：这段时间您脾气、性格有无变化？患者：有点变化，我经常看什么都不顺眼，乐意愤怒，容易心烦，一点小事，我就想发脾气。医生：您平时睡眠好不好吗？患者：原来还行，这六个月就有点睡不着觉，或者睡着了也爱做梦，感觉休息不好，浑身乏力。医生：那您这是第一次化验甲功吗？患者：不是，开始得病的时候，也没怎么注意，觉得工作忙，累的，1个月前同事发现我脖子有点粗，才去采血化验的。医生：开始化验甲功是什么成果呢？患者：就是T3、T4高，医生说我是甲亢，让我吃药。医生：您用的是什么药品？患者：赛治片。医生：具体怎么服用的呢？患者：一次1片，每天3次。医生：您是每天都准时服药吗？患者：是的，我每天都规律服药。一天也不敢落下。医生：服药后与否认期到医院化验呢？患者：没有，医生说让我查白细胞，但是我平时工作比较忙，就没来化验。医生：您已经服药1个月了，感觉症状与否有好转呢？患者：好某些。医生：都哪些症状好某些？患者：心慌比以前轻了，吃的不那么多了，也不怎么饿了。医生：体重有无变化呢？患者：有的，我自从服用赛治后，体重增加了3斤吧。医生：服药后有无皮肤痒的感觉呢？患者：开始时有点，后来就好了。医生：有无关节疼痛的症状呢？患者：没有。医生：平时小便正常吗？患者：基本正常。医生：好的。现在我想理解一下您过去的健康状况能够吗？患者：好的医生：除了甲亢以外，您还确诊过什么病吗？患者：没有。医生：以前发现过脖子粗吗？患者：什么时候？医生：青春期的时候，有无脖子粗？患者：没有。医生：您曾经住过院或作过什么手术吗？患者：没有。医生：您得过肝炎或者结核吗？患者：没有。医生：您对什么东西过敏吗？例如某些食物和药品患者：没有。医生：下面我还想理解一下您的某些其它状况，您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？患者：我出生在长春市，没到过什么地方长久居住医生：您有什么特殊爱好吗？例如吸烟，饮酒？患者：我不吸烟，偶然喝酒医生：饮酒不是诸多？患者：是的，偶然过年过节喝一点。医生：您结婚了吗？患者：是的，28岁结婚医生：爱人身体健康吗？患者：挺健康的.医生：您有孩子吗？患者：还没有医生：您的父母健在吗？患者：都健在。医生：父母身体好吗？患者：我母亲有过甲亢，她是用放射碘治疗的，我姥姥也有甲亢，父亲挺健康的。医生：您有兄弟姐妹吗？患者：有，一种哥哥，一种姐姐医生：他们当中有无患甲亢的？患者：没有。医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的重要因素。您重要是心慌、怕热、多汗，已经确诊甲亢，规律服药一种月了，近来3天出现咽痛，发热，对吗？患者：是的医生：您想一想有关您健康的状况我们有无遗漏的地方？患者：没有了，就这些医生：那您对您的疾病及健康状况有无什么疑问的地方？患者：我这甲亢能不能治好啊？医生：大部分甲亢患者是能够治愈的。患者：我年纪也不小了，打算要孩子，不懂得什么时候能够。医生：甲亢病情稳定后，是能够要孩子的。患者：据说吃放射碘不能生育，是吗？医生：不是的，服用后只是1年之内不要怀孕，一年之后是能够的。患者：那好了，谢谢您！医生：那我们下面进行体格检查患者：好的！重点问诊查体评分项目及原则细则（满分100分）总分：（一）问诊内容评分（开始）检查者作自我介绍检查者介绍自己的职责检查者询问病人姓名等普通状况（主体）主诉：4.心慌、怕热、多汗、体重减轻六个月，咽痛、发热3天。现病史：发病时间：心慌、怕热、多汗、体重减轻六个月。开始发病的时