第五节 脑血管疾病

第五节脑血管疾病cerebralvasculardisease〔CVD〕教学目标了解CVD的分类、病因与发病机制、脑卒中危险因素理解CVD的定义、治疗要点，缺血性和出血性脑卒中的治疗异同点、健康指导掌握CVD的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床特点掌握CVD的常用护理诊断/问题、护理措施及依据，尤其是缺血性和出血性脑卒中的护理的异同点等。讨论分析脑出血典型病例，并结合典型病例，运用护理程序制订完整护理方案概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。

发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：100万

/年给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血

TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞复习脑血液循环颈内动脉：椎－基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供给大脑半球的前3/5血液供给大脑半球的后2/5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉复习脑血液循环脑血液供给复习脑血液循环脑底动脉环大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较兴旺的弹力膜中层和外层壁较薄，没有弹力膜脑动脉几乎没有搏动，防止因血管波动影响脑功能脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点：长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。

脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节

脑血管疾病的病因根本病因1、血管壁病变1〕高血压性脑细小动脉硬化2〕脑动脉粥样硬化为最常见3〕血管先天性发育异常和遗传性疾病4〕各种感染和非感染性动、静脉炎5〕中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因促发因素1、血液动力学因素：血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血容量的改变：血容量缺乏或血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病。心脏疾病：如心功能不全、心律失常可诱发脑梗死。2、血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无病症性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等不可干预年龄性别种族遗传因素

脑血管病三级预防一级预防二级预防三级预防短暂性脑缺血发作Transientischemicattack,TIA

TIA概述概念：颈动脉系统或椎－基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失病症。发作持10-15分钟至1小时，24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。TIA病因和发病机制微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变://=8TIA临床表现TIA根本临床特征发作性短暂性，病症24小时内完全缓解；可逆性，病症可完全恢复，一般不留神经功能缺损反复性，每次发作出现的局灶病症符合一定的血管供给区年龄多在50岁以上TIA临床表现颈内动脉系统：

病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语椎－基底动脉系统：以眩晕为常见病症一般不伴耳鸣跌倒发作短暂性全面遗忘症一侧脑神经麻痹对侧肢体瘫痪或感觉障碍

治疗病因治疗药物治疗：

抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：中药治疗外科治疗介入治疗护理诊断有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关潜在并发症脑卒中知识缺乏缺乏本病防治知识护理措施平安指导运动指导用药指导病情观察健康指导1．疾病知识指导：积极治疗原发病释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应防止各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓2．饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，防止暴饮暴食3．用药指导：在抗凝药物治疗期间，应观察有无出血倾向坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药脑梗死

Cerebralinfarction,CI

概述是指局部脑组织由于血液供给中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占60-90%。临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞

脑血栓形成

cerebralthrombosis,CT

概念指颅内外供给脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此根底上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织堵塞性坏死，出现相应的神经系统病症和体征。病因脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等

发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止发病机制脑梗死形成机制脑血流障碍脑血流降至20ml/〔100g脑组织*min〕时，脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/〔100g脑组织*min〕时，神经细胞膜功能完全衰竭脑血流完全阻断5-10min，神经细胞膜那么发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。发病机制好发部位发病机制临床表现好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达顶峰先兆：局部病人在发作前有前驱病症〔头痛、头晕等〕约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等临床表现椎-基底动脉系统

眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。

临床表现〔分型〕1、可逆性缺血性神经功能缺失〔RIND〕时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留后遗症。2、完全型：起病6小时病症即到达顶峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。3、进展型：局灶性脑缺血病症逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型：病症在2周以后仍逐渐开展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。实验室和其他检查脑脊液CT和MRI

脑CT扫描：在24～48小时后可见低密度梗死灶；MRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查诊断要点年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病病症、体征CT、脑血管造影等治疗要点急性期治疗

溶栓、调压、防水肿抗凝、扩管、高压氧脑保护、中医治疗康复期治疗治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗1、溶栓rt-PA尿激酶链激酶6小时内2、调整血压3、防止脑水肿甘露醇、利尿剂、激素、白蛋白、甘油盐水4、抗凝肝素5、扩血管〔发病2-4周〕6、高压氧7、脑保护8、中药治疗扩张血管急性期不宜使用血管扩张剂

原因:1〕引起颅内盗血

2〕加重脑水肿使颅内压增高

3〕易导致出血性堵塞

4〕使血压下降故应在超早期及恢复期或病症轻微、病灶较小时使用保护脑组织1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等

2.改善脑代谢：B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂

3.钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平等

4.亚低温

5.胰岛素维持血糖正常低限水平治疗要点恢复期治疗

目的：促进神经功能恢复

措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等护理诊断躯体移动障碍

与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

自理能力缺陷综合征

与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关

有废用综合征的危险

与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关

护理措施防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平护理措施饮食护理高蛋白、低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。心理护理关心尊重病人，防止刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，防止过度依赖增强病人自我照顾能力和信心护理措施用药护理1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反响，必要时须做过敏试验2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完护理措施促进瘫痪肢体功能的恢复1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：抬头－仰卧起坐－床边坐位,双腿下垂－稳坐30～60分－站立3、步行锻炼扶助站立－稳站15～30分不疲劳－迈步训练4、增进日常生活自理能力鼓励病人做力所能及的事情患肢肌力改善后，训练手的功能经顽强训练，1～3年内肢体功能可根本恢复。护理措施平安护理防止窒息防止跌伤防止烫伤

脑栓塞cerebralembolism

概述指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失病症多在数秒至数分钟内开展到顶峰，为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源：心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成根本相同。病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，病症较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，病症可有所缓解。临床表现发病急骤，病症在数秒或数分钟内达顶峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的病症和体征易发生堵塞后出血辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性堵塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性堵塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌堵塞等脑血管造影治疗及预后治疗：脑部病变的治疗引起栓塞的原发病的治疗

脂肪栓塞感染性栓子气体栓塞预后：死亡率为5－15%，存活者50－60%可复发。预防：防治各种原发病。

脑出血intracerebralhemorrhage，ICH概述是指原发性非外伤性脑实质内出血

好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成

病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形

其他：脑动脉炎、血液病等

高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否那么危及生命临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑病症,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现壳核出血〔内囊外侧型出血〕：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶〞侧三偏：对侧偏瘫偏身感觉障碍对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语背侧丘脑豆尾间投射纤维从中穿大小符号分三部前肢后肢由膝连皮质脊髓丘辐射内囊后肢上下穿出血缺血伤内囊感觉丧失对侧瘫

临床表现丘脑出血〔内囊内侧型出血〕占脑出血20%向外压迫内囊---三偏病症向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪

凝视瘫肢

大量出血常破入第四脑室针尖样瞳孔中枢高热中枢呼吸障碍昏迷死亡临床表现小脑出血

枕部剧烈头痛眩晕频繁呕吐平衡障碍无肢体瘫痪临床表现脑室出血占脑出血的3％～5％轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征〔＋〕，酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满发病即深度昏迷呕吐，瞳孔极度缩小两眼别离斜视或眼球浮动四肢缓和性瘫，去脑强直呼吸深，鼾声明显，体温明显升高面部充血多汗预后严重，多迅速死亡皮层下出血

占脑出血10%

常见头疼或癫痫病症与出血部位有关

严重可有意识障碍或脑疝

辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因诊断要点病史+急性起病+病症+脑CT治疗急性期治疗原那么:防止再出血控制脑水肿维持生命防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗1.就地治疗,安静卧床,尽量保持平稳。

2.脱水治疗20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg4.止血治疗5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.手术适应症:大脑出血30ml以上小脑出血10ml以上护理诊断疼痛：头痛

与出血性脑血管病致颅内压增高有关

急性意识障碍

与脑出血有关

躯体移动障碍

与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

潜在并发症

脑疝、上消化道出血

护理措施防止颅内压升高1.绝对卧床休息2～4周,防止搬动,保持环境安静2.防止各种刺激，并限制亲友探视3.头部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.进行各项诊疗操作〔吸痰、鼻饲、导尿等〕均需动作轻柔6.防止患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化T发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应降温、吸氧、减少氧耗体温逐渐升高并呈弛张热---感染体温下降或不升---病情危重R：早期呼吸深而慢呼吸快而不规那么或呈潮式呼吸—呼吸中枢受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

P和BP：早期BP代偿性升高，P缓慢而充实BP、P大幅度变化，或BP急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重

护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔意识：

意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血

瞳孔：

两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血

两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期护理措施脑疝观察：

脑疝前驱病症：剧烈头痛、喷射性呕吐烦躁不安、瞳孔不等大意识障碍进行性加重BP进行性升高、P减慢、R不规那么急救：保持呼吸道通畅，吸氧开通静脉通道，迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包防止引起颅内压增高的各种因素护理措施饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入一般每日不超过1500～2000ml护理措施用药护理脱水剂:20%甘露醇250ml〔30分钟内滴注完成〕限制每天液体摄入量禁食病人以尿量加500ml液体为宜降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低护理措施皮肤护理1、解释发生压疮的危险因素2、每1－2小时给病人变换体位3、受压部位给予局部按摩，用软枕棉保护4、勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整5、给高蛋白、高维生素、高热量饮食6、感觉减退的病人注意防止烫伤、冻伤保健指导告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性防止精神紧张、情绪冲动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态教会病人家属测量血压饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，防止刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒

蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH

概述概念：是多种病因所致脑外表血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。先天性动脉瘤20-40岁动脉畸形高血压动脉硬化50岁脑动脉瘤好发部位发病机制动脉瘤破裂颅内压升高压迫脑干猝死出血

无菌性脑膜炎渗出液蛛网膜粘连脑积水血管收缩物质血管痉挛脑梗死蛛网膜下腔临床特点突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液临床表现青壮年多发活动或情绪冲动时急性发病头痛与呕吐意识障碍与精神病症脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体下片状出血视乳头水肿老年人病症不典型辅助检查腰穿：脑脊液压力增高，

外观呈均匀一致的血性CT：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术诊断诊断：主要根据下腔出血三主征

头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液治疗治疗原那么：制止继续出血防治血管痉挛防止复发1.绝对卧床4－6周，防止引起血压和颅压增高的诱因2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、维生素K3.钙拮抗剂：防止血管痉挛尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症病情监测6.手术介入治疗

脑出血 脑堵塞

发病年龄60岁以下 多60岁以上

TIA史多无常有

起病状态活动中不一定起病速急(分、时)较缓(时、日)

血压 明显增高 正常或增高

全脑病症 明显多无

意识障碍 较重较轻或无

颈强直可有无

头颅CT 高密度病灶 低密度病灶

脑脊液 血性,洗肉水样无色透明

脑出血和脑堵塞的鉴别要点案例分析患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等病症，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述病症缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白〔＋