准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术与准分子激光原位角膜磨镶术在超高度近视及近视中的临床疗效比较

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术与准分子激光原位角膜磨镶术在超高度近视及近视中的临床疗效比较

准分子激光磨坊（lasik）是一种非小细胞肺癌的手术方法，具有较小的术后疼痛和快速视图恢复，在治疗中体现出良好的治疗效果和预测性。它是国内外治疗急性疾病的最流行方法。但角膜瓣相关并发症如上皮植入、继发性圆锥角膜、干眼症等,都不同程度地影响了患者的手术预后。1999年意大利的MassimoCamellin首先介绍了准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(lasersubepithelialkeratomileusis,LASEK)。由于术中制作了可复位的有活力的角膜上皮瓣,使LASEK结合了准分子激光屈光性角膜消融术(photorefractivekeratectomy,PRK)与LASIK的优点,减少了二者的缺点,从而得到了广泛应用。对于中低度近视的治疗有报道显示,LASEK较LASIK更为有效和安全。对于超高度近视,LASEK手术能否替代前两种手术获得更好的疗效是我们更为关注的问题。比较LASEK与LASIK在治疗超高度近视的有效性、安全性及可预测性等具有更大的临床意义。1数据和方法1.1lasik手术组患者的性别、年龄分布回顾性研究自2003年4月至2005年10月因患近视及近视散光在北京大学眼科中心接受LASEK或LASIK手术治疗的患者。术前等值球镜大于-10.0D,随访时间6～12个月,临床资料完整,其中接受LASEK手术组62人,106只眼,其中男10人,女52人,年龄18～49岁,平均28.3±6.3岁,平均等值球镜为(-11.82±1.41)D,范围-16.63D～-10.00D,平均最佳矫正视力0.98±0.16;LASIK组38人,59眼,其中男12人,女26人,年龄18～38岁,平均27.1±4.9岁,平均等值球镜为(-11.74±1.33)D,范围-15.00D～-10.00D,平均最佳矫正视力1.01±0.15。术前两组患者的年龄、性别及平均等值球镜(meansphericalequivalent,MSE)及球镜差异无统计学意义(表1)。1.2学习方法1.2.1网膜病变者术前详细询问患者相关病史,要求接受手术的患者年龄在18岁以上,屈光稳定2年以上,并排除患有糖尿病、结缔组织病、自身免疫性疾病、角膜疾病(如圆锥角膜及潜在圆锥角膜、明显角膜瘢痕)、白内障、青光眼及视网膜病变者。术前对患者行全面的眼科检查,包括裸眼视力(uncorrectedvisualacuity,UCVA)、屈光度数(电脑验光,散瞳检影及主觉验光)、最佳矫正视力(bestspectacle-correctedvisualacuity,BSCVA)裂隙灯、眼压、眼底检查、泪膜破裂时间、Schirmer试验、角膜地形图(AllegrettoWaveTopolyzer,德国)及Orbscan-Ⅱ检查(BAUSCH&LOMBORBSCANⅡ眼前节检查系统,USA),A型超声角膜厚度检查(DGH-4000,DGHTechnologyInc,USA),暗室内测量瞳孔直径。1.2.2视网膜的激光切除两种手术均使用德国AllegrettoWavelight-Wave1007型准分子激光系统。LASEK手术用特制的角膜上皮环钻做一直径7.5～9.0mm的角膜上皮预切口,18%～20%的酒精溶液与角膜上皮接触25～45s,分离角膜上皮瓣,行常规准分子激光角膜消融后,光学区直径6.0或6.5mm,消融面上放置浸有0.02%丝裂霉素溶液的海棉片30～60s。LASIK手术使用法国MoriaM2型电动显微角膜板层切开刀,做直径约9.0mm、厚约140μm的带蒂角膜瓣,瓣下角膜基质床上行准分子激光消融,光学区直径6.0或6.5mm,两组切削区的直径差异无统计学意义。1.2.3视力、设备和角色定位LASEK和LASIK术后用抗生素眼液及糖皮质激素类眼液滴眼,随访时进行裸眼视力、电脑验光、散瞳检影验光和主觉验光和裂隙灯检查。角膜上皮下雾状混浊(haze)的分级标准采用Hanna的分级标准。对于患者手术后疼痛程度的评价,主要依靠患者的主诉,目前尚无统一的分级标准。1.3成分的析定使用SPSS11.5统计学分析软件对所得数据资料进行统计分析,所得数据均以x¯±sx¯±s形式表示。两组间计量资料的比较采用独立样本的t检验;计数资料的比较采用卡方检验;多组间比较使用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术后12月d术后6月LASEK组MSE为(-1.32±1.66)D,术后12月(-1.57±1.09)D;LASIK组术后6月(-1.02±0.85)D,术后12月(-1.19±0.87)D,两组间的屈光结果差异无统计学意义(P>0.05)。2.2两组裸眼视力比较有效性是指术后不同时间裸眼视力的恢复情况,主要观察术后UCVA好于1.0和好于0.5的眼所占的百分比。术后1周时,LASEK组的裸眼视力0.70±0.28,视力好于0.5的占72%,好于1.0的占21%,明显较LASIK组(0.95±0.15)差(P<0.05),到术后1月时LASEK组的裸眼视力有所提高,由原来的0.70±0.28升至0.91±0.20,视力好于0.5的达到94%,好于1.0的达到56%。但仍低于LASIK组(0.99±0.16)。术后3月(LASEK组0.97±0.22,LASIK组0.98±0.22)、6月(LASEK组0.95±0.25,LASIK组0.93±0.20)、12月(LASEK组0.89±0.25,LASIK组0.80±0.28)时两组的裸眼视力差异无统计学意义(表2)。LASEK组与LASIK组术后3月、6月、12月UCVA≥1.0,0.5～0.9及<0.5的百分比对比术后6月LASEK组和LASIK组UCVA≥1.0的分别占60.5%和55.9%,≥0.5的占95.3%和100%;术后12月LASEK组和LASIK组UCVA≥1.0的分别占47.8%和52.5%,≥0.5的占94.0%和96.6%,两组间差异无统计学意义(表3)。2.3术后12月bscva丢失2行的比安全性定义为术后BSCVA在Snellen视力表上丢失2行或2行以上的眼数及百分比。术后12月BSCVA丢失2行的百分比LASEK组为3.0%,LASIK组为3.4%;术后12月BSCVA保持不变或超过术前BSCVA的LASEK组占79%,LASIK组占71.2%(图1、图2)。2.4可预测性可预测性定义为术后等值球镜(SE)在预期术后屈光度数±0.50D及±1.00D范围内的百分比(表4)。2.5术后疼痛部位LASEK组与LASIK组术中均未发生明显并发症,手术操作安全,手术过程顺利。LASEK组在术后1月角膜上皮下雾状混浊的平均程度为0.419±0.187,术后3月0.280±0.314,术后6月0.291±0.366,12月时为0.209±0.349。术后12月88.9%的病例为0.5级以下,即极轻度的角膜上皮下雾状混浊。术后随着时间的延长,角膜上皮下雾状混浊好转,级别降低。未见到2级或2级以上的角膜上皮下雾状混浊(图3)。术后疼痛不适的判断主要依靠患者的主诉,LASEK术后患者主诉疼痛不适的比例及程度均明显高于LASIK术后,主要包括术眼磨痛、异物感、畏光、流泪等症状,一般术后第1,2天明显,术后第3,4天逐渐消退,未有疼痛超过第7天者。而LASIK组术后患者疼痛不适的主诉明显轻微,持续时间1～4h。在我们观察的病例中,LASEK术后角膜上皮瓣的愈合时间平均为3～5d,本研究中的LASEK组中的角膜上皮瓣均在术后1周内愈合,未见有上皮瓣丢失、融解、感染性角膜炎等并发症的发生。在LASIK组的患者中,观察到的与板层角膜瓣相关的并发症有:术后角膜瓣轻皱褶1例(2.78%),未影响视力,角膜上皮点状剥脱3例(8.33%),角膜瓣下金属细屑残留1例(2.78%),角膜瓣下棉丝异物残留1例(2.78%),未观察到文献中报道的继发圆锥角膜的发生、角膜瓣丢失、移位、融解、弥漫性层间角膜炎等角膜瓣相关并发症。3prk和lasik主要是手术适应证的并发症,主要特点如下LASEK手术不同于其他准分子屈光性角膜手术的最大特点是在术中制备了一个可在准分子激光消融后立即复位并覆盖消融面的角膜上皮瓣,这使得LASEK术后比PRK术后的患者有更好的初期视力,最佳视力的获得更快,术后疼痛及不适更少,角膜上皮的恢复时间更短,术后感染的风险更低,安全性更有保障。本研究中,LASEK组在角膜上皮愈合前,由于角膜上皮水肿及疼痛不适的刺激的影响,导致LASEK术后患者早期视力较差,最佳视力的获得较慢;同时也导致患者术后疼痛不适较明显。随着角膜上皮的愈合及修复,患者的视力逐渐恢复,疼痛症状也逐渐减轻消失。在术后1周时的UCVA为0.7±0.28,视力好于0.5的占72%,好于1.0的占21%,术后1月时恢复到0.91±0.20,视力好于0.5的达到94%,好于1.0的达到56%。当然相对于LASIK组来说视力恢复较慢,但我们可以看出对于超高度近视的矫正,LASEK恢复时间并未明显延长,在1周可获得有用的视力、1月时就能够获得很好的视力。O’Brart等在对LASEK矫正高度近视的研究中也得到了类似的结果。不同于LASIK手术,LASEK术中的角膜上皮瓣不分离角膜实质层,不影响角膜术后长期形态的稳定性,也避免了LASIK所特有的与角膜瓣相关的并发症的发生。同时也相当于增加了可供消融的角膜的厚度,使得部分原来因为角膜过薄、角膜曲率过陡或过平、潜在圆锥角膜或因近视屈光度较深、瞳孔较大而需行更深更广角膜消融而不适于接受LASIK手术的患者可以改行LASEK手术,扩大了屈光性角膜手术适应证的范围。在目前发表的文章中对于LASEK和LASIK的对比研究还较少。对于低到中度近视的矫正,有报道显示LASEK手术获得了较PRK和LASIK更为理想的临床结果,Kim等对大于-6.0D的近视矫正的回顾性研究中发现LASIK具有比LASEK更好的可预测性和角膜透明性而对于超高度近视的疗效观察目前尚无报道。事实上,对于超高度近视,由于激光消融角膜更深,对于残留角膜基质床厚度的要求缩小了LASIK的适应人群,同时术后角膜上皮下雾状混浊的产生和屈光回退,也限制了PRK的临床应用,LASEK是否能替代前两种手术在对超高度近视的矫正中获得更好的疗效是我们更为关注的问题。在本研究中,我们对比了LASEK与LASIK在治疗超高度近视中的临床结果,显示LASEK与LASIK都获得了良好的有效性、安全性、可预测性,术后并发症更少,同时适宜接受手术的患者范围更为广泛。术中我们在准分子激光角膜消融后使用0.02%的丝裂霉素(mitomycin,MMC)溶液作用于角膜消融面30～60s,丝裂霉素可抑制角膜上皮细胞过度增殖及新生细胞外基质的合成,从而进一步减少角膜上皮下雾状混浊的形成。关于MMC在屈光手术中的使用存在着不同的观点,Carones等在一项随机对照研究中观察PRK对高度近视的矫正疗效,发现使用MMC组术后角膜上皮下雾状混浊视力及屈光结果均好于对照组。而Camellin在应用LASEK矫正近视的研究中指出,虽然MMC使术后角膜上皮下雾状混浊减少,但屈光结果的可预测性下降,而且高阶像差增加。我们在早期开展LASEK时未使用MMC,术后所观察到的角膜上皮下雾状混浊较明显,尤其在矫正高度和超高度近视时更是如此。本研究中术后12月88.9%的病例为0.5级以下,未见到2级或2级以上的角膜上皮下雾状混浊。根据我们的临床经验和本次研究的数据结果,我们认为浓度0.02%的MMC,作用时间根据激光消融深度10～60s不等可减少角膜上皮下雾状混浊的发生而且并未影响预期屈光结果。Rajan等应用LASEK手术治疗穿透性角膜移植术后形成的高度散光,发现应用MMC的患者角膜的透明性更好,他们的经验是应用MMC1min比2min更好,可获得良好的效果而没有相关并发症,其结果与我们的临床应用经验相一致。Qazi等也提出虽然使用MMC的远期效果目前尚不清楚,但近期的观察显示了预防性使用MMC降低了角膜上皮下雾状混浊的发生率。通过我们的研究和部分文献报道可以看出LASEK相对于PRK和LASIK具有一定的优点,而LASEK也存在一定的缺点。首先LASEK的手术过程相对复杂,制备角膜上皮瓣的操作对术者的手术技巧要求较高,需要更多的手术训练。其次,虽然LASEK术后长期视力矫正效果与LASIK相同或更好,但其术后早期视力恢复较LASIK慢