杨平珍分支型室速的电生理诊断和消融

杨平珍：分支型室速的电生理诊疗和消融分支型室速，又称左心室特发性室速，多来源于左心室中后间隔部（即左后分支的蒲氏纤维网处），心电图呈右束支阻滞伴电轴左偏图形，少数电轴右偏者则来源于左心室游离壁或主动脉瓣窦下方的左心室流出道部位（左前分支分布区域）。其电生理特性能被程序刺激和快速刺激所诱发和终止，维拉帕米可终止发作，故又称为维拉帕米敏感性室速。其发生机制现在多认为折返机制，涉及到慢通道组织的折返（左后分支蒲肯野纤维网与局部心肌微折返）。本综述将重点探讨分支性室速独特的临床、心电图和电生理特性，并进一步讨论临床导管标测与消融的特性，以最后能够协助临床的早期诊疗和提高导管消融手术的成功率。由于临床标测办法的日趋成熟（X光下常规的电生理标测、三维标测系统的运用），其导管消融成功率也是非常高的。下面将重点讨论分支性室速的临床特性、心电图特性以及导管消融的特性。◆◆◆

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1临床特性及心电图特性分支型室速临床上多见于无心脏病史的青少年男性。患者发作时感受类似于阵发性室上速，即突发突止的心慌、胸闷。发作时心律多规整，频率多在120-220次/分。心脏影像学检查多提示心脏构造及功效正常。其发作时血流动力学相对稳定，故患者有比较好的耐受能力；但部分患者的持续、或长久重复发作，会逐步发展成为“心肌病”。分支型室速患者发作时心电图为单形性宽QRS心动过速（传导系统来源），符合室速的ECG特性，节律相对规整。由于靠近正常传导通路，部分患者的QRS波增宽不明显，因此常被误诊为室上速。其心电图特性常体现为右束支传导阻滞样图形，同时电轴明显左偏或右偏。患者少见频发室早、或短阵室速发复发作。部分患者可见房室脱节、室性融和波、或夺获现象。2分支型室速临床分类分支型室速在临床分为三类，即左后分支型、左前分支型和左侧高位间隔型，其中最常见的为左后分支型室速，约占分支型室速的90％左右。

左后分支型室速：

左后分支型室速来源于His-Purkinje系统的左后分支区域，其心电图特性常体现为右束支传导阻滞图形，同时伴有电轴左偏或极度右偏，V5/6的R/S<1，可见室房分离。其QRS波宽度往往在0.11s到0.14s之间，因此容易被混淆为室上速。下图为左后分支型室速的常见体表图特性。左后分支型室速的机制，现在多认为折返性，有研究者，通过在左后分支放置一条十极的标测导管，来观察室速发作以及窦律下的电位变化，从而叙述左后分支型室速的临床发作机制。从下图来看：图1显示为沿左后分支放置10极标测导管；图2显示窦性下的腔内电图，可见前传的束支电位（或P电位）和V波后的舒张期电位；图3显示不同室速周长下，”PP”间期不一致，而DP间期一致，考虑束支特别是主干部分为旁观电位成分，而左后分支中末部可能参加了折返环路。

再看下面两幅图，图中黑白条状为缓慢传导区，可能为平行于左后分支的假腱，它的激动造成了舒张期电位P1的产生；而在左后分支末端通过浦氏纤维和左后分支相连，首先激动左后分支，形成P2电位，首先扩布到心室肌形成V波。左图所示的窦律下腔内电位，由于逆向传导的P1电位后顺向传导的电位放生碰撞，因此只是统计到了单一的P2电位，并位于V波之前；而右图的室速发作腔内图，由于心室除极同时，左束支主干部分激动，逆向传导，因此既能够统计到逆传的P1电位，还能够统计到和V波几乎同时的P2电位。因此，左后分支型室速的核心折返环重要集中在左后分支的中下端，我们常规消融也多在此处。

P电位（P2）和舒张期电位（P1）：

1.P电位是蒲氏纤维激动时所形成的电位，其出现在希氏束后QRS波前大概20-60ms的类希氏束电位，体现特性为高频、低振幅以及短时程；2.P电位在窦性心律及VT发作时均可被统计到；可标测的范畴比较广，普通在2-4cm区域内都可统计到；3.P电位在左后分支型室速消融中的重要性特别体现在解剖消融上对于靶点位置确实认。1.舒张晚期电位是消融中较P电位更重要的靶点电位，它是室速发作时折返区在P电位前统计到的高频、低振幅电位；2.其统计的区域不大于P电位区域；3.舒张期电位和P电位平均较QRS波提前50-60ms和30-40ms。下图展示了常规能够统计到P电位以及DP电位的位置。下图显示舒张期电位的统计以及消融。DP电位的统计区域往往很小，同时提前QRS波大概在50~60ms。消融时P1P2不停延长，消融后P1（DP）落到QRS背面，P2（P电位）仍在QRS之前。

因此，左后分支型室速的常规消融手段有四个内容：一是室速时最早P电位；二是室速时舒张期电位；三是窦律下线性消融；四是最早逆传的P电位。而从导管操作技巧来讲，常规选用中弯的温控消融导管，经主动脉逆行跨瓣后，稍弯，再顺钟向旋转，就能够快速的寻找到左后分支区域，再进一步根据标测电位，进行消融。而消融后的最常见特性，就是不能诱发VT，同时窦律下的ECG呈左后分支阻滞样图形。下图示窦律下左后分支末梢的线性消融，该办法合用于不持续或不能诱发的左后分支室速，导管消融位置多位于间隔中下2/3，垂直于间隔面；消融靶点仍以P电位为重,同时结合起搏标测。

下面两幅图显示消融前后的窦律图形变化，上图为消融后，下图为消融前，明显消融后的I、aVL的起始R波抬高，而下壁导联的起始q波加深，呈明显的左后分支阻滞样图形。◆

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左前分支型室速：

左前分支型室速又分为左前分支远端型（下右图的左侧）和左前分支近端型（下右图的右侧），其心电图特性体现为右束支阻滞，同时伴有电轴的右偏。其解剖部位位于左前分支分布区域，X影像在左前斜位时位于左室流出道至左室心尖部上方左室前侧壁处。左前分支型室速的电生理特点重要涉及下列两点：一是可统计到提前的舒张期电位及P电位，最多提前56-66ms；二是远离希氏束。其导管消融的靶点和左前分支型相似，为统计到最早的舒张期电位及P电位，其消融范畴可达2cm以上。

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左侧高位间隔分支型室速：

临床上较为少见，占整个分支型室速不到2％其体表心电图的QRS波非常窄，同时电轴正常或右偏，因此临床上容易同AVNRT混淆。

3文章总结特发性室速是非经常见的一种心律失常，也是现在临床较为复杂解决的一种。其中常见的涉及有流出道室速、流入道室速以及左室特发性室速。左室特发性室速（ILVT）根据发病部位的不同，常规分为左后分支型（>90％）、左前分支型（<8％）和左侧高位间隔型（<2％）。其发作机制现在基本共识