重症急性胰腺炎患者的营养支持

重症急性胰腺炎患者的营养支持

严重急性胰腺炎（cp）是一种严重的急性疾病。胰腺激活并释放各种酶和炎症因素，以诱导全身炎症反应，甚至改变。除了胰腺本身的病理和生理变化外，它还伴随着各种器官功能，包括代谢功能，并伴有多个器官功能障碍。您还可能伴有严重的代谢功能紊乱。近年来重症急性胰腺炎的治疗多以非手术治疗为主的监护治疗,包括脏器功能维护、液体复苏、氧疗机械通气,以及必要的腹腔和腹膜后引流的综合治疗措施,营养支持在急性胰腺炎的治疗中的地位越来越重要,在临床实践中起非常重要的作用。由于胰腺炎患者的胃肠功能和营养物的异常代谢,重症急性胰腺炎患者的营养支持具有许多特殊性。1高血压、高血压、低蛋白用血重症急性胰腺炎患者往往产生一系列的异常代谢,包括高代谢、高分解,高血糖、高血脂、低蛋白血症,低钙和低镁等等。代谢紊乱的程度往往与病情严重度密切相关,代谢紊乱进一步扰乱内稳定,影响器官的能量代谢和功能,成为导致脏器功能损害的重要原因之一。1.1急性胰腺早期感染重症急性胰腺炎患者往往都存在高代谢。早年有学者估计重症急性胰腺炎伴发热患者,其能量消耗可达正常3~4倍。近年应用间接能量测定仪对这些患者的实际测定,并不像以往估计的那么高,但重症急性胰腺炎患者能量消耗的增高作者简历:李维勤(1966-),男,福建闽侯市人,副主任医师,博士研究生。较为突出,在没有感染的急性胰腺炎,通常增高20%~50%,严重者增高可达100%甚至更高。与此同时,从重症急性胰腺炎患病初期开始,骨骼肌大量被分解,释放出大量的氨基酸。一部分输送到肝脏用于糖异生,另外支链氨基酸(BCAA)可直接被肌肉组织摄取氧化供能,从肌肉释放出来的大量芳香族氨基酸和含硫氨基酸使其血浆浓度明显升高,BCAA因不断被外周组织摄取利用,其血浆浓度正常或降低,BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降。尿中排出大量的尿素氮,形成明显的负氮平衡,每日排出尿氮可达15~20g,相当于450~600g的肌肉组织的量。在肝脏,与炎症反应有关的急性相反应蛋白合成明显增加,它们包括:C反应蛋白、α酸性糖蛋白、铜蓝蛋白等,肝脏白蛋白、转铁蛋白合成显著下降,同时由于血管通透性的增加,血浆白蛋白分布到血管外明显增加,可迅速出现严重的低白蛋白血症。许多学者已注意到白蛋白血浓度与预后密切相关。1.2血糖与血脂指标的关系重症急性胰腺炎患者另一突出的临床表现是高血糖,其发生率高达40%~90%。以往通常认为胰腺组织坏死,胰岛素分泌减少,是导致高血糖的主要原因。但我们的临床观察发现,许多伴高血糖的重症急性胰腺炎患者,其胰岛素水平并没有降低,而是正常甚至增高,提示胰岛素分泌减少并非主要原因。重症急性胰腺炎患者的高血糖与以下因素有关:①胰岛素抵抗,即机体对胰岛素的敏感性及反应性下降。近年来的研究表明,靶细胞表面胰岛素受体的数量、亲合力降低,胰岛素受体后信号的传导障碍,以及肌肉组织葡萄糖载体的改变等等都导致了胰岛素抵抗,而炎症介质是介导胰岛素抵抗的重要因素;②糖异生增加。在外科应激条件下,肝糖原异生路径异常活跃,正常肝脏葡萄糖的生成速度为2~2.5mg/(kg·min),而外科应激病人的葡萄糖生成速度为4.4~5.1mg/(kg·min),糖异生的增加,可能与丙氨酸、甘油等糖异生前体物质增加,以及炎性介质释放增加有关;③糖无氧酵解增加葡萄糖完全氧化分解可产生38分子ATP,但无氧酵解时仅产生4~6分子ATP。在SAP应激条件下,丙酮酸不能进入三羧酸循环,血中乳酸和丙酮酸同步升高,患者高度依赖葡萄糖无氧代谢供能,生成的乳酸则由肝脏重新摄取再生成葡萄糖;④反向调节激素增加。胰高糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺等水平增加;⑤近年在急性胰腺炎治疗中广泛应用的生长抑素,对血糖也有显著的影响。1.3急性胰腺发病的原因有12%~38%的重症急性胰腺炎患者存在高脂血症,通常为IV型高脂血症。一方面高脂血症是急性胰腺炎发病的重要原因,而且近年来高血脂在急性胰腺炎发病原因中的比例越来越高;另一方面,急性胰腺炎引起的代谢应激,以及胰腺炎引起脂肪酶释放等困素,均可导致脂肪分解显著增加,血浆中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高。2营养支持的意义重症急性胰腺炎患者的高代谢、高分解代谢,而且病程漫长、长期处于负氮平衡,加及营养物的代谢紊乱,扰乱内稳定,影响器官的能量代谢和功能,成为导致脏器功能损害的重要原因之一。营养支持虽不能改变胰腺炎的病理过程,但却可使患者较顺利地渡过急性反应期和感染期,可明显改善预后。有研究表明,与没有营养支持的常规治疗比较,应用TPN后SAP患者的死亡率从45%下降到7%。Feller对200例急性胰腺炎的回顾分析表明,TPN使死亡率从22%下降到14%。SAP患者营养支持的重要意义表现在以下几个方面:①减少胰液分泌,由于胰腺炎症坏死,胰液外渗,大量胰酶被激活,腐蚀胰腺周围组织,加重胰周炎症和渗出。禁食胃肠减压,应用适当的营养支持,让胰腺处于休息状态,减少胰腺分泌,可防止胰周炎症的继续发展。②SAP患者处于高代谢和高分解状态,能量消耗明显增高,需要补充足够的营养,避免因营养物摄入不足,引起额外的分解。③SAP患者异常的营养物代谢,如高血糖、低蛋白血病、低钙和低镁等,需要通过适当的营养支持予以纠正。④几乎所有的SAP都有不同程度的肠麻痹,胃蠕动迟缓及十二指肠淤滞,部分患者存在消化道瘘等并发症,胃肠功能要经过相当长时间才能逐渐恢复,营养物质必须通过适当的途经补充。⑤近年来发现,SAP患者早期的肠内营养有助改善肠粘膜屏障,降低感染等并发症,许多特殊营养物(如:谷氨酰胺、n-3脂肪酸等)可以调节炎症免疫反应,增强肠粘膜屏障功能,减少内毒素和细菌易位,有望通过特殊的营养支持,预防MODS。3循环的不良反应基于以上的认识,我们认为重症急性胰腺炎患者的营养支持的目标。应当包括:①减少胰液分泌,防止坏死和炎症的继续发展;②纠正SAP所致的营养物异常代谢;③在不能进食的条件下,提供合理的营养底物,目标是尽可能将机体组织的分解降低到合理水平,预防和减轻营养不良;④通过特殊营养物的营养支持,尤其肠内营养,降低炎症反应,增强肠粘膜屏障功能,预防肠源性感染和MODS。4不同时期的重度急性胰腺营养支持策略重症急性胰腺炎的全病程大体可以分为3期:急性反应期、全身感染期和康复期。4.1营养的教育与治疗自发病至2周左右,常有休克、APDS、胰性脑病等主要并发症,主要矛盾是全身炎症反应综合症(SIRS),及其引起的MODS。本期治疗的重点是重症监护下的非手术治疗,强调器官功能的维护,包括液体复苏,防治休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能障碍及腹腔间隔综合征等严重并发症,同时抑制胰液分泌,如禁食、胃肠减压等。本阶段SAP患者的往往存在严重的代谢紊乱,其特点是高代谢、高分解,高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等,由于代谢激素的紊乱和炎症介质的作用,机体对外源营养物耐受不良。在发病初期,最突出的矛盾是高血糖、高血脂和迅速出现低蛋白血症,由于SAP患者往往原先营养状况良好,营养物摄入不足的矛盾并不突出,与此同时,患者不同程度合并脏器功能不全。因此本阶段营养支持的重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。在再阶段必须清楚地认识到:SAP患者存在的高代谢高分解几乎是不可避免的,只有当患者进入恢复期,营养状况才可恢复,因此,试图在此阶段让患者获得正氮平衡,或从根本上改善患者的营养状况是不可能的,也是有害的。因此,营养支持的目的是纠正代谢紊乱,尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平,既不因为营养物不足造成机体额外的分解,也不因为不合理的营养支持,给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷。营养途径以肠外营养为主,热卡摄入在1.0~1.1倍REE或20kcal/(kg·d)左右,氮量0.2~0.24g/(kg·d),在严密检测血脂的情况下,对无高脂血症的患者可应用脂肪乳剂,如果脂肪廓清良好,糖/脂比例可达到5:5。一周后随着胃肠功能的逐步恢复,腹胀减轻,可在内镜或χ线引导下将鼻空肠营养管放置到Treitz韧带下方,在灌注肠内营养前先灌注生理盐水或泻剂,促进肠蠕动,然后通过肠内营养输注泵调节输注速度,并逐步提高到需要水平。我们从1997年开始应用内镜引导下将鼻空肠管肠内营养技术,观察到患者耐受良好,并未发现有不良的临床反应,大大减少了TPN时间。4.2营养治疗的目的和方法2周至2个月左右,主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染,脓毒症(Sepsis)及其介导的MODS。本期治疗的重点是抗感染和胰周和腹膜后的引流。本阶段SAP患者依然存在严重的代谢紊乱,其最突出的特点是高代谢、高分解,持续负氮平衡,肌肉脂肪严重消耗,低蛋白血症更加严重,尤其在多次手术后迅速出现严重的营养不良。高血糖、高血脂、低钙虽然存在,但比急性反应期通常要轻。与此同时,患者不同程度合并脏器功能不全。因此本阶段营养支持的重点是提供适当的营养底物,尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平,既不因为营养物不足造成机体额外的分解,也不因为不合理的营养支持,给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷。总热卡摄入应在1.2倍REE,或25~30kcal/(kg·d)左右,氮量0.2~0.24g/(kg·d),如果脂肪廓清良好,糖/脂比例可达到5:5。营养途径应尽可能以肠内营养为主,应想方设法建立空肠营养入路。4.3营养的平衡时间为2~3个月以后,主要临床表现为,后腹膜或腹腔内残余脓腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,个别患者伴有消化道瘘,但感染得到良好的控制。营养代谢的特点是营养不良,但逐步恢复到氮平衡,机体对外源营养物耐受良好,患者各器官系统功能的恢复与营养状况的恢复息息相关,而在恢复营养状况的过程中,所提供营养物质必须超过机体消耗的营养物质,才能获得能量和氮量正平衡。此时,由于脏器功能有所恢复,各系统对提高营养所增加的负荷也能逐渐耐受。因此,本阶段营养支持的重点是增加营养摄入,获得正氮平衡。总热卡摄入应在1.5~2.0倍REE或30~35kcal/(kg·d)之间,氮量0.24~0.48g/(kg·d)糖/脂比例可达到6:4。营养途径以肠内营养为主,最终过渡过经口饮食。仅当肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养。5严重esr的营养支持5.1急性胰腺和糖脂代谢近年来高脂血症引起急性胰腺炎已引起广泛的重视,发病的比例逐年升高,高达20%左右,以IV型高脂血症为主,导致高脂血症原因通常为遗传因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。现已明了其发病机理为:高脂血症水解后产生大量的脂肪酸,除与白蛋白结合外,尚有大量游离脂肪酸,这些多余的游离脂肪酸具有组织毒性,可损伤胰腺腺泡细胞和小血管,导致急性胰腺炎。而急性胰腺炎引起的代谢应激,以及胰腺炎引起脂肪酶释放等因素,均导致脂肪分解显著增加,血浆中游离脂肪酸和甘油三脂(Tg)明显升高。如果Tg高于是11.3mmol/L容易出现高脂性胰腺炎,如果TG低于4.4~5.65mmol/L,则不会出现高脂性胰腺炎。因为对于此类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的重症急性胰腺炎病人,除了与其他胰腺炎一样的处理外,尚需特别纠正高脂血症,使血脂迅速降低到5.65mmol/L以下。措施包括:停用引起高血脂的药物,禁用脂肪乳剂,必要时需行血浆置换或血脂分离,降低血脂水平。由于高脂血症与急性胰腺炎有病因学关联。脂肪乳剂在急性胰腺炎患者中应用的安全性问题再度引起注意。早年有学者认为,在急性胰腺炎患者中应用脂肪乳剂是不安全的。应用糖脂混合提供能源的TPN,有增加SAP的死亡率的报告。Ohyanagi和Saitoh等在狗慢性胰瘘模型中观察到,静脉输注脂肪乳剂可明显增加胰液分泌,而静脉输注20%或30%的葡萄糖,以及12%的氨基酸溶液可以明显抑制促胰液素刺激的胰液和淀粉酶分泌。但后来一系列研究否认了早期的报道,明确证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌,但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌,在实验狗和临床研究中的结果也表明,输注含脂肪乳剂的混合底物是安全的,我们十余年的临床应用经验也表明,脂肪乳剂作为混合能源在急性胰腺炎中应用,未发现明显的不良反应。脂肪乳剂热卡密度高,提供必需脂肪酸,且渗透压低,对于合并ARDS或高血糖的SAP病人,由脂肪提供30%~50%的非蛋白热卡。我们认为脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中应用的安全问题,关键在于严密的血脂监测。对于血脂正常,且脂肪乳剂廓清良好的ASP病人由脂肪提供30%~50%的非蛋白热卡是安全的,由糖混合供能,可提供必需脂肪酸,并可降低碳水化合物的用量,产生较少的CO2,减少通气需求量,减轻对呼吸系统的压力,尤其对于合并ARDS或高血糖的SAP病人具有重要的意义。对于血脂轻度偏高的SAP病人,要限制脂肪乳剂应用,可少量、间断地应用,以补充必需脂肪酸。当血中甘油三酯浓度>4.4mmol/L(400mg/dl),脂肪输注后6h还不能廓清者,禁止输入脂肪乳剂。另外,将脂肪乳剂加入全营养混合液(TNA)中持续输注,对避免脂肪乳剂的不良效应也有重要的作用。5.2营养支持的重要性胰腺在解剖上与胃肠毗邻,功能上相互影响。急性胰腺炎病人往往有严重的胃肠功能损害,主要为动力障碍、肠管的损伤和粘膜屏障功能损害三方面,临床上表现为不同程度的腹胀,恶心,呕吐,肠鸣音减弱。部分病人存在消化道出血,胃瘘、肠瘘、胆瘘或胰瘘等。粘膜屏障功能损害,导致的细菌或内毒素移位通常被认为是胰周感染和MODS的原因。SA