终末期肾脏病常规腹膜透析治疗临床路径

终末期肾脏病常规腹膜透析治疗临床途径（广东·）一、终末期肾脏病常规腹膜透析治疗临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规腹膜透析治疗（ICD-9-CM-3：54.981）。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.终末期肾病或慢性肾脏病5期；2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR不大于15ml/（min·1.73m2）或残存肾功效每七天Kt/V不大于2.0。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析原则操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规腹膜透析治疗（ICD-9-CM-3：54.981）。（四）原则住院日为14～21天。（五）进入途径原则。2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但住院期间不需要特殊解决，也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备（术前评定）2～7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功效、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功效、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。（七）腹膜透析置管。开始腹膜透析置管日为入院第2～7天（视病情决定）。（八）腹膜透析。1.术后行小剂量IPD治疗，每次腹腔内灌入0.5-1L，透析液，腹腔内停留30～45min，每个透析日透析8～10h。2.常规CAPD治疗，每天交换透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔内留置4h～6h，晚上留置10～12h。（九）出院原则。1.腹膜透析置管及透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2.指导患者学会腹膜透析开始后的腹膜透析管的护理和保养。3.指导患者变化饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4.拟定透析方案，出院后进行维持性腹膜透析。（十）变异及因素分析。1.3.伴有其它合并症时，需要进行有关的诊疗和治疗。

二、终末期肾脏病常规腹膜透析治疗临床途径表单合用对象：第一诊疗为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行常规腹膜透析治疗（ICD-9-CM-3：54.981）。患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：14–21天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完毕病历书写□向患者及其家眷或委托人交待病情□上级医师查房□完毕必要的有关科室会诊□完毕病历书写□腹膜透析治疗的可行性评定□订立腹膜透析知情同意书□向患者及家眷交待腹膜透析注意事项重点医嘱长久医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功效、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功效、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、泌尿系B超、超声心动图长久医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□其它特殊医嘱重要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评定□针对腹透管置管术前及术后护理进行宣传教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名时间住院第6–9天住院第10-21天（出院日）主要诊疗工作□腹膜透析置管□上级医师查房，拟定患者维持性腹膜透析方案□完毕病历书写□上级医师查房，进行腹透管通路评定，拟定有无并发症；评定透析状况，拟定有无急性并发症，明确与否出院□完毕出院统计、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待维持性腹膜透析治疗方案重点医嘱长久医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□腹膜透析管保护临时医嘱：□其它特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊重要护理工作□观察患者病情变化□针对腹膜透析开始后的腹透管的保养和护理进行进一步的宣传教育□针对腹膜透析后急性并发症进行宣传教育□指导患者办理出院手续病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名腹膜透析并发腹膜炎临床途径（卫生部）一、腹膜透析并发腹膜炎临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为腹膜透析并发腹膜炎（ICD–10：T82.7）。（二）诊疗根据。根据《血液净化原则操作规程》、《腹膜透析原则操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.透出液浑浊伴或不伴腹痛；2.透出液常规WBC＞100/μL;中性粒细胞＞50%；3.透出液病原微生物培养阳性。上述三条中符合两条可确诊。（三）治疗方案的选择。根据《血液净化原则操作规程》、《腹膜透析原则操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.早期诊疗一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，涉及细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。2.一旦考虑为腹膜透析有关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛激烈，可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药品敏感实验成果选用抗菌素。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残存肾功效影响小的药品。普通病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3周。治疗期间72小时后，评定治疗效果，如有效继续按原方案治疗；如无效，根据药敏更换抗生素。4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。5.腹膜炎时，超滤功效下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等方法确保超滤量，避免容量负荷。6.一旦诊疗为真菌性腹膜炎，则应及时拔除导管，使用抗真菌药品4-6周。7.结核性腹膜炎普通采用四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。（四）原则住院日为14天－21天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD–10：T82.7腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但住院期间不需要特殊解决，也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功效、电解质、酸碱平衡、血糖、CRP、ESR、铁代谢及iPTH；（3）透出液常规、生化，病原微生物涂片、培养及药品敏感实验；（4）腹部超声、胸片及心电图。2.根据患者状况可选择的检查项目：（1）血培养、CA125、凝血功效及纤溶指标；（2）超声心动图等。（七）治疗方案与药品选择。1.纠正原发病因和可逆因素，防止再次感染。2.根据病情，主动纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.必要时血液透析治疗。（八）出院原则。1.腹膜炎症状缓和，腹透液常规白细胞<100/μL，多核细胞<50%。2.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（九）变异及因素分析。1.新出现其它系统合并症，需要住院治疗；2.出现治疗有关的并发症，需要住院解决。二、腹膜透析腹膜炎临床途径表单合用对象：第一诊疗为腹膜透析并发腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：14–21天时间住院第1天住院第2–13天住院第14–21天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完毕病历书写□完善入院检查□及时解决多个临床危重状况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等）□上级医师查房，根据初步的检查成果制订下一步诊疗方案□□根据状况调节基础用药□订立多个必要的知情同意书、自费用品合同书□完毕出院统计、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长久医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□低盐饮食□记出入量□监测血压□既往基础用药□抗菌药品临时医嘱：□血常规、尿常规、粪常规□透出液常规、生化、细菌涂片及培养+药敏□肝肾功效、电解质、血糖、血脂、CRP、ESR□B超、胸片、心电图□超声心动图长久医嘱：□患者既往基础用药□酌情使用降压、利尿药□抗菌药品□对症支持治疗（维持内环境稳定、保护肾功效