腰腿痛针灸科病历

原则化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]原则化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]腰腿痛针灸科病历入院记录姓名出生地山东安丘性别女性职业职业年纪岁入院日期-月-日时:分民族汉族统计日期-月-日时:分婚姻婚况病史陈说者患者本人及家眷发病节气节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药品治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药品及食物过敏史，防止接种史不详。个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长久旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。以上所述内容统计属实。患者或家眷签名：时间：-月-日体格检查T:36.5℃中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中档，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字实验体征，双直腿抬高实验体征。仰卧挺腹实验体征。膝腱反射削弱，跟腱反射削弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ辅助检查：-月-日腰椎CT-月-日腰椎X线片初步诊疗：中医诊疗：腰腿痛气滞血瘀西医诊疗：腰椎间盘突出症-月-日时：分初次病程统计，女性，岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。”于-月-日时：分经门诊以“腰腿痛”收入院。患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药品治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。T:36.5℃中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中档，自主体位，查体合作，步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”辅助检查：1腰椎CT2腰椎X线片中医辨病辩证根据及鉴别诊疗中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特性，且与天气变化亲密有关，故可鉴别。西医诊疗根据及鉴别诊疗1.患者腰部疼痛不适时间加重时间2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”3.4.本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊疗，不需鉴别。初步诊疗中医诊疗：腰腿痛气滞血瘀西医诊疗：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双）3.予以微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗4.静滴药品以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。5.以上方案以告知患者及家眷并获得同意。-月-日8：00张晓伟主治医师查房今天张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师认真查体，阅片，具体询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。-月-日8：00王立新副主任医师查房今天王立新副主任医师查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师认真查体，阅片，具体询问病史后，查看医嘱，同意现在治疗方案，病情续观。-月-日8：00今天查房，患者普通状况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。出院记录姓名：张某某入院时间：-月-日，时：分性别：男出院时间：-月-日，时：分年纪：岁