西医内科学重点

西内整顿第一单元呼吸系统疾病

细目一:支气管炎=1\＊CHINESENUM3一。急性气管－支气管炎：支气管黏膜的急性炎症（一）病因和发病机制1。感染2.物理化学因素3.变态反映（二）临床体现：急起，咳、痰（三)诊疗和鉴别诊疗：两肺散在干、湿啰音,白细胞计数正常或稍高，X线检查肺纹理增粗或无异常发现等。（四）治疗：抗菌药品：如磺胺类、红霉素、青霉素及头孢菌素类等。二、慢性支气管炎

慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周边组织的慢性非特异性炎症.临床上以长久重复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特性。严重时可并发阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。本病为多发病、常见病，多见于中、老年人，严寒地区患病率较高。

（一）病因和发病机制

1。吸烟是慢性支气管炎最重要的发病因素。2。空气污染3.感染呼吸道4.其它(二)临床体现：“咳”、“痰"、“喘”，但以长久重复咳嗽为最突出

（1）分型:

①单纯型：咳、痰.

②喘息型：除咳、痰外，尚有喘息，并伴有哮鸣音.

（2）分期:

①急性发作期：指在1周内“脓”·····②慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状，迁延到1个月以上者。

③临床缓和期：经治缓和,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。（三)并发症

1.阻塞性肺气肿为慢支最常见的并发症。2。支气管肺炎3.支扩(四)诊疗和鉴别诊疗

诊疗：每年发病持续3个月,持续2年或以上，并排除其它心、肺疾病（五）治疗

急性发作期及慢性迁延期的治疗

（1）控制感染：青霉素链霉素合用（常）(2)祛痰、镇咳（3)解痉、平喘（4）气雾疗法细目二：阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病一、阻塞性肺气肿（简称慢阻肺，COPD）

发病机制

(1）支气管慢性炎症（2）肺泡壁毛细血管受压(3)慢性炎症破坏小支气管软骨，使气道失去支气管正常的支架作用（4)支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加(二）临床体现

1。症状慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰症状基础上出现逐步加重的呼吸困难2.体征桶状胸，过清音（三）X线检查

胸腔前后径增大,肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈减少,心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。(四）诊疗

肺功效检查有助于判断气流阻塞的严重程度.必要时可进行胸部X线检查和动脉血气分析。

(五）治疗

1。普通治疗2。抗生素3。支气管扩张剂：β受体激动剂、抗胆碱能药品，以及茶碱类药品等。

4.祛痰药溴己新片、乙酰半胱氨酸片、盐酸氨溴索和强力稀化黏素等。

5.氧疗6。康复治疗7.肺减容手术8。其它急性加重期可使用糖皮质激素，并发呼吸衰竭使用呼吸兴奋剂.二、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）（一)病因以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80％~90%（二）发病机制

即肺动脉高压、右心负荷过重、右心室肥大,最后引发右心衰竭。以常见的病因慢性支气管炎为例，其发展过程为慢支－阻塞性肺气肿－肺心病.（三）临床体现分2个阶段：

1.肺、心功效代偿期（涉及缓和期)2。肺、心功效失代偿期(急性加重期）多由急性呼吸道感染所诱发。

（1）呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。重要体现为缺氧和二氧化碳潴留症状。

（2)心力衰竭以右心衰为主（四）并发症

1.肺性脑病死亡的首要因素.2.酸碱平衡失调及电解质紊乱.3.心律失常。4.休克（常见的严重并发症及致死因素之一）。5。消化道出血。6。其它（五）治疗1。肺、心功效代偿期(涉及缓和期）2.肺、心功效失代偿期(急性加重期）

（1）控制呼吸道感染

（2）改善呼吸功效，急救呼吸衰竭:持续低浓度(25％～35％）给氧····（3）控制心力衰竭1)利尿剂。2）强心剂：强心剂的剂量宜小，普通约为常规剂量的l/2～2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。常以毒毛花苷（甙）K或毛花苷（甙）C，静脉缓慢注射。3）血管扩张剂的应用（4）控制心律失常未经洋地黄制剂治疗者，可在亲密观察下选用小量毛花苷C或地高辛治疗。

(5)糖皮质激素的应用：氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg加入5%葡萄糖液静滴。

（6）减少血黏度药品的应用:肝素（7)并发症的解决

肺性脑病的解决：脑水肿时可快速静滴20%甘露醇250ml细目三：支气管哮喘肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等。重复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特性，常在夜间或清晨发作。二、断与鉴别诊疗

（一）诊疗

“三性":即喘息症状的重复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性····哮喘持续状态→持续发作24H以上不能缓和支气管哮喘的分期:

1。急性发作期应用平喘药品治疗。2。临床缓和期哮喘症状、体征消失，肿通气功效基本恢复到发作前水平，达4周以上四、治疗

（一)消除病因

（二）控制急性发作

1。β2肾上腺素受体激动剂：简称β2受体激动剂，是缓和哮喘症状的首选药品。2.茶碱（黄嘌呤）类药品：适合夜间哮喘的治疗.

3。抗胆碱药品：适合有吸烟史的老年患者。4。糖皮质激素:糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓和期的防止用药。重要副作用有咽部不适、声音嘶哑和念珠菌感染等局部不良反映.5.非激素类抗炎剂:色甘酸二钠和奈多罗米钠等（三）危重哮喘的解决

1。氧疗与辅助通气2.解痉平喘①β2受体激动剂：老年人心律不齐或心动过速者慎用.②氨茶碱③抗胆碱药3。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：纠正酸中毒：可用5％碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射4.抗生素

5.糖皮质激素:可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。

6。并发症的解决

（四)缓和期治疗：加强体育锻炼，增强体质。细目四:肺炎肺炎是指涉及终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。一、病原学

肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜.二、临床体现：约l/3患者在病前有上呼吸道感染史。病程约7～10天。

（一）症状:1。寒战、高热2.咳嗽、咳痰（铁锈色痰）3。胸痛4。呼吸困难5。其它症状（二）体征：呈急性热病容,呼吸浅速,面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动,口唇单纯疱疹。

三、并发症：1。感染性休克2。胸膜炎及脓胸3。心肌炎4.肺外并发症四、实验室及其它检查:1。血常规2.病原学检查3。X线检查六、治疗

抗茵药品治疗：球菌肺炎首选青霉G，抗菌药品疗程5~7天，或在退热后3天停药。

感染性休克的治疗

1.普通解决2。补充血容量3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱4。糖皮质激素的应用5.血管活性药品的应用6.控制感染7.防治心肾功效不全细目五：肺结核（结核分枝杆菌）病理：（一)基本病变

1.渗出性病变早期过程，急性活动性阶段。血管扩张,血浆渗出,炎细胞及纤维蛋白浸润，病灶中有结核菌繁殖。

2。增殖性病变结核结节。结节中所含结核菌极少；结核结节可见纤维化或钙化。

3.干酪性病变结核菌数量过多、毒力强,肺组织变性坏死，如豆渣祥变化,其内细菌极少。但当坏死组织随咳嗽排出体外后形成空洞，细菌在空洞壁繁殖,则有大量结合菌随痰液排出（开放性肺结核），成为结核病的传染源。此型有严重的中毒症状，空洞内有血管破裂，可造成大咯血。

（二）结核病变的转归

1.吸取：不遗留瘢痕2。纤维化：条索状瘢痕.

3.钙化:常见于小朋友的原发结核病灶内。

4。液化：干酪样物质液化溶解，从支气管排出后形成空洞，常造成支气管播散。5.播散临床体现

（一）症状

1.全身症状:发热是活动性肺结核的重要体现。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰（2)咯血（常）(3）胸痛（4）呼吸困难（二)体征

1好发生于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下区、肩胛间区咳嗽后闻及湿啰音时。2健侧出当代偿性肺气肿。

五、临床分型与分期

(一）分型

1。原发型肺结核（Ⅰ型）:初次感染结核菌引发的疾病。肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。是肺结核中最轻的一种。

2。血行播散型肺结核（Ⅱ型）：①急性粟粒型肺结核：X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影.②亚急性或慢性血行播散型肺结核3.浸润型肺结核(Ⅲ型）最常见，成人，约占肺结核的80％。X线：大小不等、密度不均、含糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。4.慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型）是肺结核病晚期体现。5.结核性胸膜炎（V型）过敏反映,常见于青壮年：（1）干性胸膜炎：胸膜摩擦音。（2）渗出性胸膜炎：胸膜内有渗出液。患侧胸廓饱满、呼吸运动削弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音削弱或消失.X线:患侧为均匀一致的阴影,外侧上缘呈弧形升高。此型胸膜炎临床较常见。(二）分期

1。进展期凡含有下列一项者为进展期：①新发现的活动性病变;②病情较前恶化、增多；③新出现空洞或空洞增大；④痰菌转为阳性。

2。好转期含有下列一项者为好转期：①病情较前好转；②空洞闭合或空洞缩小，或完全吸取钙化;③痰菌转为阴性.

3。稳定时病灶无活动，空洞闭合,痰菌持续阴性均达6个月以上.如空洞仍然存在，则痰菌需持续阴性1年以上。六、实验室和其它检查：㈠痰结核菌检查。㈡X线早期诊疗。(三)结核菌素实验（OT实验）=7\*Arabic7治疗（一）化学药品治疗（简称化疗）

1.用药原则：治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。

2。惯用的抗结核药品

（1）异烟肼(H或INH）：对生长繁殖的结核杆菌作用最强，活力低下者较差。副作用有末梢神经炎、肝功效异常.(2）链霉素（S或SM）对结核杆菌起杀菌作用。此药副作用有：①前庭功效紊乱（眩晕、共济失调）；②变态反映（皮疹、剥脱性皮炎、药品热和嗜酸粒细胞增多症）；③面部和口周发麻，是药品不纯所致,除反映严重者外，普通不需停药。

(3）对氨水杨酸（P或PAS）（4）利福平(R或RFP):对繁殖活跃和缓慢的结核杆菌起作用，少数患者出现可逆性血清谷丙转氨酶增高，偶有腹部不适和腹泻等过敏反映;亦可出现血小板减少性紫癜和血清样反映。这些反映多由于剂量过大，或间歇服用时间隔太长所致。

（5）乙胺丁醇（E或EMB）（6)氨硫脲（TB)（7）卡那霉素（KM),重要副作用有听力障碍、肾功效异常。(8）吡嗪酰胺（Z或PZA）3.用药办法（1）初治初次发现肺结核,既往未用过抗痨药或已用过、但局限性l个月者为初治。初治涂片阳性病例,无论培养与否阳性，能够用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺为基础的6个月短化方案,如：①2HRZE(S)／4HR，强化期用H、R、Z、E或S，每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每天1次，共服4个月。②2HRZE（S）／4H3R3，强化期用H、R、Z、E(S），每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每七天3次，共4个月.③2H3R3Z3E3（S3）／4H3R3，强化期用H、R、Z、E（S），每七天3次，共2个月;巩固期用H、R,每七天3次，共服4个月。(2）复治:凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超出l个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。

4。疗效鉴定以痰结核菌持续3个月转阴为重要指标。5.化疗失败因素与对策

（二）对症治疗

(三）大咯血的紧急解决

1.保持呼吸道畅通，避免窒息。2.镇静。3.吸氧。4。止血：垂体后叶素.5.大咯血可输血。6.人工气腹治疗。7.手术治疗:肺叶切除。

（四）糖皮质激素治疗（五）手术治疗

细目六:原发性支气管肺癌

一、病因:1.吸烟2。大气污染3.职业性致癌因素4。慢性肺脏疾病

二、病理和分类

解剖学部位分类

1。中央型肺癌生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。

2.周边型肺癌生长在叶、段下列的支气管，位于肺的边沿部位，约占l／4，以腺癌较常见。

三、临床体现1。咳嗽常以阵发性刺激性干咳为首发症状。2。咯血。3.胸闷、气急.4.哮鸣音为肺癌早期体征之一,但为时短暂，易被无视。5.发热。6。消瘦和恶病质六、治疗：手术治疗第二单元循环系统疾病细目=1\*CHINESENUM3一慢性心力衰竭（一）临床体现：临床上以左心衰竭较常见1.左心衰竭以肺淤血及心排血量减少体现为主。(1)症状

1呼吸困难：①劳力性呼吸困难：最早出现的症状.②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难：又称为“心源性哮喘”。

2咳嗽、咳痰、咯血㈡治疗：①减轻心脏负荷：控制钠盐摄入。利尿剂的应用.血管扩张药的应用②增加心排血量：洋地黄类药品（减慢心率，减慢房室传导)惯用制剂的选用:①地高辛（digoxin）②毛花苷C.③毒毛花苷K急性心力衰竭急性左心衰竭较常见。临床体现：咳粉红色泡沫样痰。治疗：急性左心衰竭是急危重症,应主动快速急救，重要针对急性肺水肿。治疗方法有：

1。患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。2。吸氧：高流量给氧,流量4~6L/min。3.吗啡。4。快速利尿：呋寒米，4小时后可重复1次。5。血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。6。洋地黄类药品。7.氨茶碱细目二：常见心律失常一、过早搏动

又称期前收缩、期外收缩或额外收缩，简称早搏,临床上最常见的心律失常。

根据早搏来源部位的不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏。其中室性早搏最常见。(一)房性过早搏动：来源于窦房结以外心房的任何部位，简称房早.

心电图检查①提前出现的P’波与窦性P波形态各异；P’R≥0。12s.②提前出现的QRS波群形态普通正常。有时可出现宽敞畸形的QRS波群，称为室内差别性传导.有时P’波发生过早,P’波后无QRS波，称房早未下传。③代偿间歇常不完全.

（二）室性过早搏动:简称室早,是最常见的心律失常。临床体现:体征听诊时，早搏的第一心音增强，第二心音削弱或消失，之后有较长的停歇。桡动脉搏动削弱或消失.心电图检查：①提前出现的QRS波群前无有关P波；②提前发生的QRS波群宽敞畸形,时限不不大于0.12s.ST段与T波的方向与QRS波群的主波方向相反；③代偿间歇完全.二、阵发性心动过速：事实上它是3个或3个以上持续发生的过早搏动。

(一）房性心动过速:简称房速，可分为自律性、折返性、紊乱性三种房速.

（二)与房室交界区有关的折返性心动过速

房室结内折返性心动过速是阵发性室上性心动过速（PSVT）类型中最常见的.

发作突发突止，时间长短不一，多由一种室上性早搏诱发。心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率150~250次/分,节律绝对规则;逆行P波。（三）室性心动过速：简称室速。持续3个或以上室性早搏形成的异位心律，称为室性心动过速。①听诊心律轻度不规则，可有第一、第二心音分裂,收缩期血压可随心搏变化；②如发生完全性房室分离，第一心音强弱不等，颈静脉间歇出现巨大a波；③若心室搏动逆传或持续夺获心房，则颈静脉a波规律而巨大。心电图检查①3个或3个以上的持续室性早搏；②心室率100~250次/分，节律可略不规则；③QRS波群宽敞畸形,时限〉0.12s，ST—T波方向与QRS波群主波方向相反；④P、QRS间无固定关系,形成房室分离;⑤心室夺获与室性融合波是确诊室速的重要根据。

.治疗:首选利多卡因.三、心房扑动与颤动

（一）心房扑动：病因无器质性心脏病者、风湿性心脏病等。心电图检查:①P波消失，代之以规律的（波形、振幅、方向、间隔相似）锯齿状扑动波（F波），F波间等电位线消失；②心房率250—350次/分；③心室率规则或不规则,房室传导比例常为2:1、4:1；④QRS波群形态正常呈室上型，也可伴室内差别传导.（二）心房颤动（较常考到）:简称房颤，是心房发生快而不规则的冲动，引发心房内各个部分肌纤维不协调地乱颤，心房丧失了有效的机械性收缩。心电圈检查:①P波消失，代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波（f波），频率为350～600次/分；②心室率(RR间距）绝对不规则,心室率普通在100～160次/分，>100次/分称快室率房颤，〈60次/分称慢室率房颧；③QRS波群形态正常,伴室内差别性传导时则增宽变形.四、房室传导阻滞：房室传导阻滞（AV—B）又称房室阻滞临床体现

1。第一度房室传导阻滞普通无症状。听诊第一心音削弱。

2.第二度房室传导阻滞头晕、乏力、心悸等。听诊第二度I型房室阻滞的第一心音强度逐步削弱并有心搏脱漏。第二度Ⅱ型房室阻滞第一心音强度恒定，有间歇性心搏脱漏。

3。第三度房室传导阻滞(完全性阻滞）:（大炮音）；颈静脉可见巨大的a波.

（三)心电图检查

1。第一度房宣传导阻滞PR间期延长,>0.20s。每个P波后都有QRS波。2.第二度房室传导阻滞

（1）第二度I型房室传导阻滞又称文氏阻滞或莫氏l型.心电图特点为：①PR间期进行性延长②相邻RR间期进行性缩短③包含P波在内的RR间期不大于正常窦性PP间期的两倍.最常见的房室传导比例为3：2或5:4。

（2）第二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）PR间期恒定不变（可正常或延长)，部分P波后无QRS波群。如每隔1、2个或3个P波后有一次QRS波群脱漏，因而分别称之为2:1、3:2、4：3房室传导阻滞。2：1房室传导阻滞可能属于Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，因此无法判断PR间期的变化。

（3)第三度房室传导阻滞心电图特性为：①PP与RR间隔各有其固定的规律，两者之间毫无关系;②心房率>心室率;③心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉以上，心室率约40～60次/分，QRS波群正常；如在房室束分叉下列(室内传导系统的远端），心室率常在40次/分下列,QRS波群增宽。细目三：风湿热和风湿性心脏病

一、风湿热:是一种与A族乙型溶血性链球菌上呼吸道感染有关的本身免疫性疾病。非溶血性链球菌直接侵袭的成果。

（二）临床体现

1.全身症状发病前l~3周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史.2.重要体现(1)心肌炎：为风湿热最重要的临床体现，涉及心肌炎、心内膜炎和心包炎。

1）心肌炎：①窦性心动过速。②心脏增大。③心音变化

④杂音：心尖区或主动脉瓣区常听到Ⅱ级以上的收缩期吹风样杂音。

⑤心律失常:早搏、阵发性心动过速、不同程度的房室传导阻滞及阵发性房颤等。

⑥心力衰竭。

2）心内膜炎：故常侵及二尖瓣，另首先为主动脉瓣。

3)心包炎：患者自觉心前区疼痛,X线：烧瓶样。心电图胸导联有ST段抬高等变化。

（2)多发性关节炎典型患者少见，其特点：①多发性：大关节为主。②对称性：常在双侧对应的关节上同时发病；③游走性④炎症消退后,不留畸形。

（3）皮肤病变1）环形红斑2）皮下结节

（4）舞蹈症

（5）其它

（三）实验室和其它检查

1.血常规检查常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量减少。白细胞计数轻、中度增高,中性粒细胞增多.

2。红细胞沉降率（血沉）因纤维蛋白原、α和γ球蛋白增高，轻度贫血，血沉可加紧。风湿热伴严重心衰时，由于肝淤血而制造纤维蛋白原的能力减退,血沉亦可不增快.

3。C反映蛋白：呈阳性。

4。黏蛋白：正常值为20～40mg/L。

5.血清蛋白电泳白蛋白减少，α2和γ球蛋白可升高。

6.咽拭子培养约1/4的患者可有A族乙型溶血性链球菌培养阳性。

7.血清溶血性链球菌抗体测定这类抗体增加只能阐明近期有溶血性链球菌感染。惯用的有：①抗链球菌溶血素“0”（ASO）（简称抗“0"),超出500IU为增高；②抗链球菌激酶（ASK）不不大于80IU为增高;③抗透明质酸酶，正常值≤l28kU/L。

8。快速链球菌抗原实验9。免疫指标循环免疫复合物检测阳性，总补体和补体C3减少，免疫球蛋白IgG、lgA、IgM急性期增高，B淋巴细胞增多，T淋巴细胞减少。

10。抗心肌抗体80%呈阳性，持续时间可长达5年。

11.心电图检查：PR间期延长常见；可有ST段下移。T波低平、双相或倒置,QT间期延长以及心律失常如过早搏动、阵发性心动过速。

12.X线检查心脏可呈弥漫性增大。治疗：首选青霉素二、慢性风湿性心脏病：简称风心病，是风湿性心脏炎后遗留的心脏瓣膜病变（一）临床类型

1.二尖瓣狭窄:几乎都是风湿热遗留下来的损害，而先天极少见到.

（1）临床体现

①左房代偿期

②左房失代偿期：a.最早出现劳力性呼吸困难。

b。咳嗽、咳痰c。咯血.d。可有心悸和心前区疼痛。e。压迫症状少见。③右心衰竭：右心衰出现后肺淤血减轻，原有的呼吸困难能够减轻.

望诊：“二尖瓣面容”。触诊:心尖部可触及舒张期震颤，心尖搏动左移。右心衰竭时，肝脏肿大，凹陷性水肿，肝颈静脉返流征阳性。

叩诊：心脏外形呈梨形,即“二尖瓣型心”。④听诊a.心尖区舒张期杂音:隆隆样舒张中晚期杂音，。左侧卧位、用力呼气或体力活动后更清晰.

b。心尖区第一心音增强

c。肺动脉瓣区第二心音亢进

d。重度肺动脉瓣高压:在肺动脉瓣区可听到柔和、高调、吹风样舒张早期或早中期杂音，即格一斯（Graham-Steell）杂音，杂音呈递减型，在吸气末增强。

e.严重病例右室肥大、明显扩张，产生相对性三尖瓣关闭不全时，可在三尖瓣区出现吹风样全收缩期杂音，吸气时增强，可向心尖区传导.

f。心律失常：可伴有早搏、阵发性心动过速、心房颤动等。2。二尖瓣关闭不全

临床体现

①望诊：心尖搏动向左下移位，且强而有力，可呈抬举性搏动，提示左心室肥厚扩大。

②触诊：心尖区可触及收缩期震颤，心尖搏动局限有力,脉搏细小.

③叩诊:心浊音界向左下扩大，后期因右心室肥大亦可向右扩大。

④听诊：心尖区第一心音削弱，可闻及响亮、粗糙、高调、时限长的全收缩期吹风样杂音。3.主动脉瓣关闭不全

临床体现

①望诊：颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位，心尖搏动增强呈抬举样。②触诊：心尖搏动强而有力，脉搏有力，呈水冲脉。

③叩诊：即“靴形心”。晚期可形成二尖瓣型化的主动脉瓣型心。

④听诊：胸骨左缘第三、四肋间可听到高调、递减型、吹风样杂音。4。主动脉瓣狭窄风心病主动脉瓣狭窄大都同时有主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。以男性多见。5。联合瓣膜病变风心病有2个或2个以上瓣膜损害时,称联合瓣膜病变。主动脉瓣病变并发二尖瓣病变为最常见的联合瓣膜病。（二)并发症

1.心力衰竭是风心病最常见的并发症和致死因素。

2.心律失常早搏、阵发性心动过速、心房颤动等皆可出现，而以心房颤动多见。

3.栓塞最常见于二尖瓣狭窄并发心房颤动者。脑动脉栓塞最多见.

4.亚急性感染性心内膜炎多见于风心病早期,较多见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的患者.草绿色链球菌为重要致病菌。

5.肺部感染细目四：高血压病药品治疗

1.利尿剂(1）噻嗪类(2）袢利尿剂（3）保钾利尿剂

2。β受体阻滞剂:①普萘洛尔②阿替洛尔（氨酰心安）③美托洛尔（倍他乐克、美多心安)

3.钙拮抗剂（CCB）：维拉帕米\地尔硫（硫氮酮）。

4。血管紧张索转换酶克制剂（ACEI）：①卡托普利（巯甲丙脯酸），②依那普利

5。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:氯沙坦,缬沙坦

6.α受体阻滞剂哌唑嗪，特拉唑嗪合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、α1受体阻滞剂,不适宜选用β受体阻滞剂（四）高血压急症的治疗

1.快速降压2。制止抽搐可用地西泮.3。减少颅内压20％甘露醇250ml快速静脉滴注细目五：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病心绞痛典型心绞痛症状：疼痛重要位于胸骨后及心前区。含服硝酸甘油（1～2分钟，偶至5分钟）后可快速缓和.一过性缺血性ST段偏移.治疗:（1)休息（2）药品治疗硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药品。急性心肌梗死疼痛常为心肌梗死中最早出现和最突出的症状。心律失常中以室性心律失常为最多。以室颤为常见,是急性期引发死亡的重要因素之一.血清酶测定：①天冬氨酸转氨酶（AST）；②肌酸激酶（CPK）,在起病6小时内升高，24小时达高峰，48~72小时后消失，阳性率达92。7%；③乳酸脱氢酶（LDH），发病后8～12小时升高，2～3天达高蜂,1～2周才恢复正常。心电图检查：①宽而深的Q波或QS波，反映心肌坏死。②ST段抬高，反映心肌损伤。③T波倒置，反映心肌缺血。并发症：1.乳头肌功效失调或断裂2.心脏破裂常在发病的1周内出现药品（溶血栓制剂）：有链激酶、尿激酶。第三单元消化系统疾病细目一：胃炎急性胃炎：胃黏膜的急性炎症,可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃。其中以充血、水肿等非特异性炎症为重要体现者称为急性单纯性胃炎；以糜烂、出血为重要体现者称为急性糜烂出血性胃炎.慢性胃炎：Hp感染是慢性胃炎最重要的病因。胃镜检查是诊疗慢性胃炎最可靠的办法。细目二:消化性溃疡Hp感染是慢性消化性溃疡的重要病因。①胃溃疡好发于胃小弯和幽门部，后来壁多见。②十二指肠溃疡多发生在球部,前、后壁发生率大致相等。十二指肠溃疡的疼痛多出现于中腹部或在脐上方，或在脐上方偏右处。胃溃疡的疼痛多在中上腹。多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛.球后溃疡：夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见.上消化道大量出血最常见的并发症..胃镜检查及Hp测定。细目三：胃癌最常见于胃窦。1。上腹疼痛2。食欲减退3.恶心呕吐4。呕血、黑便5。全身症状胃镜检查是诊疗早期胃癌最重要手段.手术治疗是现在唯一有可能根治胃癌的手段。细目四：肝硬化特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶，逐步造成肝脏构造的不可逆变化。临床体现：乏力、食欲减退、恶心、上腹部隐痛、腹泻等.质硬，表面不平，压痛，脾大。

1。肝功效减退的临床体现

(1）全身症状消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。

(2）消化道症状食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。

(3）出血倾向和贫血

（4）内分泌失调肝掌，蜘蛛痣2。门静脉高压症的体现（1）脾肿大（2)侧支循环建立和开放（3)腹水并发症

1。急性上消化道出血最常见,是肝硬化患者的重要死因。

2。肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡因素之一.腹水检查：普通为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度减少，比重增高，白细胞增多，中性粒细胞不不大于250×106／L，利凡他实验阳性。肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一办法.若见有假小叶形成，可确诊。细目五:原发性肝癌病因：1.病毒性肝炎2。肝硬化。肝癌多位于右叶。肝内血行转移发生最早、最常见。肝区疼痛最常见。间歇性或持续性，钝痛或胀痛。1.肝肿大2.脾肿大3。腹水4.黄疸5.肝区血管杂音6.肝区摩擦音7.转移癌的体征甲胎蛋白（AFP）;肝穿刺活检并发症：1。肝性脑病肝癌终末期的并发症,约1／3患者因此死亡。2。上消化道出血细目六：急性胰腺炎本质：本身消化性疾病。病因：1。胆汁或十二指肠液反流入胰管。2。胰管梗阻。3。十二指肠乳头部位的病变。血清淀粉酶测定。症状：1。上腹痛2。恶心、呕吐及腹胀。3.发热。4.黄疸。5.低血压及休克。6。水、电解质及酸碱平衡紊乱细目七：上消化道大出血上消化道大出血普通是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量丢失20％以上者。胃镜是现在诊疗上消化道出血病因的首选检查办法。第四单元泌尿系统疾病细目一：慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床体现.病因：溶血性链球菌。发病机制:感染后免疫损害.蛋白含量超出150mg／24h时称为蛋白尿。离心后尿沉渣，如每一高倍视野平都有l～2个红细胞，即为异常。治疗：血管紧张索转换酶克制剂（ACEI）细目二：尿路感染上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎)。大肠杆菌约占90％。上行感染：绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引发。尿路梗阻：是诱发尿感并易于上行的最重要因素.临床体现：1.膀胱炎：膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛。2。急性肾盂肾炎:肾区压痛和叩痛细目三：慢性肾衰竭病因：最常见的是IgA肾病。第五单元血液系统疾病细目一:缺铁性贫血慢性失血等于失铁，是引发缺铁性贫血的重要因素。口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选办法。细目二：再生障碍性贫血骨髓造血功效衰竭。患者常体现较重的贫血、感染和出血。雄激素为治疗慢性再障的首选药品.原发性再障：病毒感染细目三：白血病慢性粒细胞白血病：脾肿大是本病的重要特性。胸