美国权威医学手册泌尿系结石

美国医学手册泌尿系结石（肾结石、结石、尿路结石）尿路结石是泌尿系统的固体颗粒。它们可能会引起疼痛、恶心、呕吐、血尿，也有可能因继发感染而引起寒热。其诊断依据是尿分析和影像学检查，一般是非显影剂螺旋CT。治疗主要是用镇痛药，对感染使用抗生素，有时候使用冲击波碎石术或内视镜手术。每年约0.1%的美国成年人由于泌尿系结石住院。美国因各种原因去世的人当中有约1％的人同时也患有泌尿系结石。70岁以前，高达12％的男性和5％的女性有泌尿系结石。结石大小不等，从微观结晶灶，到直径几厘米的结石，还有一种大结石，称为鹿角结石，可以填满整个肾盏系统。病因在美国约85％的结石是由钙，主要是草酸钙（见表1：泌尿系结石的组成）；10％的尿酸；2％的胱氨酸；其余大部分都是镁铵磷酸盐（鸟粪石）。表1泌尿系结石的组成组成占所有结石的比例（%）常见的病因草酸钙70高尿钙症甲状旁腺功能亢进症低枸橼酸尿肾小管性酸中毒磷酸钙15高尿钙症甲状旁腺功能亢进症低枸橼酸尿肾小管性酸中毒胱氨酸2胱氨酸尿镁铵磷酸盐（鸟粪石）3尿素分解细菌引起的泌尿道感染尿酸10高尿酸增加尿液的酸度一般风险因素包括：增加尿中盐分浓度的疾病，包括钙或尿酸盐的排泄增加，或者尿液或柠檬酸盐的排泄减少。对于钙结石，不同人群中的风险因素不尽相同。在美国的主要风险因素是高尿钙症，一种遗传性疾病，存在于50％的男性钙结石患者和75％的女性钙结石患者，因此，有结石家族史的患者有增加复发性结石的风险性。这些患者具有正常的血清钙，但尿中钙升高，男性＞250毫克/天（6.2毫摩尔/天），女性＞200毫克/天（5.0毫摩尔/天）。低枸橼酸尿（尿枸橼酸＜350毫克/天，即1820微摩尔/天），约占40〜50％的钙结石患者，低枸橼酸尿促进钙结石的形成，因为柠檬酸盐常结合尿钙，抑制钙盐的结晶。约5〜8％结石由肾小管性酸中毒引起。约1〜2％钙结石患者原发性甲状旁腺功能亢进。罕见病因有结节病、维生素D中毒、甲状腺功能亢进、多发性骨髓瘤、转移癌和高草酸尿症。高草酸尿症（尿草酸＞40毫克/天，即440微摩尔/天）可能是原发性导致，也可能是摄入过多含草酸的食品（如大黄、菠菜、可可、坚果、胡椒、茶），或由于各种肠道疾病吸收过量的草酸盐（如细菌过度生长综合征，慢性胰腺或胆道疾病），或空回肠（如减肥）手术引起。其它风险因素包括服用高剂量维生素C（＞2000毫克/天），钙限制饮食（可能是因为饮食中钙结合草酸盐），和轻度高尿酸尿症。轻度高尿酸尿症，定义为男性尿中尿酸＞800毫克/天（5毫摩尔/天）或女性＞750毫克/天（4毫摩尔/天），几乎都由过量摄入嘌呤引起（蛋白质，通常来自肉、鱼、家禽），可能会导致钙草酸盐结石形成（hyperuricosuric草酸钙肾结石）。尿酸结石最常见于尿液酸度增加后（尿pH＜5.5），很少的情况有严重的高尿酸尿症（尿中尿酸＞1500毫克/天，即9毫摩尔/天），其中未解离的尿酸结晶所致。尿酸结晶可以覆盖整个结石，或者更常见的是，提供一个病灶，在其上钙或混合的钙和尿酸结石逐渐形成。胱氨酸结石仅发生在胱氨酸存在时（详见胱氨酸尿症）。镁铵磷酸盐结石（鸟粪石、感染结石）提示了尿素分解细菌引起的尿路感染的存在（例如，变形杆菌属、克雷伯氏菌）。该结石必须被视为受感染的异物，并且完全去除。与其它类型的结石不同，女性3倍高发于男性镁铵磷酸盐结石。泌尿系结石的罕见原因，包括茚地那韦，三聚氰胺，氨苯蝶啶，黄嘌呤。病理生理学泌尿系结石可保留在肾实质或肾盂肾盏内，也可以传递到输尿管和膀胱里。在移动过程中，结石会刺激输尿管，并可能停留，阻碍尿液流动，有时造成输尿管积水和肾盂积水。常见停留区域包括肾盂输尿管交界处，输尿管远端（在髂血管水平），以及输尿管膀胱连接处。较大的结石更容易停留。通常情况下，必须直径＞5毫米才会停留，否则会自由通过。即使是不完全的梗阻，也会降低肾小球滤过，结石已经过去了，也可能会短暂持续降低。肾积水和肾小球内压升高，肾血流量下降，进一步恶化肾功能。然而，一般来说，在没有感染的情况下，完全阻塞大约28天以后，才会发生永久肾功能不全。长期梗阻可发生继发感染，但大多数含钙结石患者没有尿液感染。症状和体征在肾实质或肾盂的即使是大的结石，通常也无症状，除非它们造成阻塞和/或感染。剧烈的疼痛，常伴有恶心和呕吐，通常发生在结石传递到输尿管，造成阻塞，或两者兼而有之。有时血尿也会发生。疼痛（肾绞痛）强度不同，但通常是难以忍受的和间歇的，常发生周期性，并持续20至60分钟。恶心和呕吐是常见的。侧翼或肾区疼痛辐射横跨腹部提示了上段输尿管或肾盂梗阻。疼痛沿输尿管辐射到生殖器区域提示了输尿管下段梗阻。耻骨上疼痛伴随着尿急和尿频提示了远端输尿管，输尿管，或膀胱结石。检查中，患者可能会明显的极度不适，往往铁青和发汗。肾绞痛患者可能无法静躺，可能走步，翻腾，或经常移动位置。患病的一侧腹部可能因为触诊使本来已经肿胀的肾脏压力增大而发胀，但腹膜体征缺失（镇守，反弹，刚性）。对于一些患者，首发症状是血尿或尿液中的碎石或微石。其他患者可能有泌尿道感染症状，如发热，排尿困难，或絮状或恶臭尿液。诊断临床鉴别诊断尿液分析影像结石成分测定症状和体征提示诊断。腹膜炎（例如由于阑尾炎，异位妊娠，或盆腔炎引起）疼痛通常是恒定的，病人躺着不动，因为运动加剧疼痛；患者往往也有反弹或刚性。胆囊炎可引起绞痛，一般在上腹部或右上腹，常有墨菲迹象。肠梗阻可能会导致腹部绞痛和呕吐，但疼痛通常是双侧，而不是主要位于侧翼或沿输尿管。胰腺炎可能引起上腹部疼痛，呕吐，但疼痛通常是恒定的，可以是双边的，并且通常不是沿着侧面或输尿管。有这些疾病时，大多数情况下，泌尿系统症状是少见的，其它症状可能会提示哪个器官系统实际上有问题（例如，女性阴道分泌物或盆腔出血性疾病）。必须考虑夹层主动脉瘤，特别是在老年人中，因为，如果一个肾动脉受影响，它可引起血尿，疼痛沿输尿管分布辐射，或两者兼而有之。急性腹痛的总体评价其它考虑因素另行讨论（见评估）。患者怀疑有结石导致绞痛时需要尿检，以及通常影像检查。如果确认有石，必须检查基础疾病，包括结石成分检测评价。请注意：给液（口服或静脉注射）并不能加快泌尿系结石的通过。尿液分析：宏观或镜下血尿是常见的，但有时尽管有多个结石存在，尿也可能正常。有或没有细菌的脓尿可能出现。脓尿提示感染，特别是如果再加上其它临床表现，如恶臭的尿液或发烧。微石和各种结晶物质可能存在于沉积物中。如果是这样，进一步的测试通常是必要的，因为结石和结晶的组合物不能最终由显微镜测定。唯一的例外是当发现在酸化样品的浓缩液里，出现胱氨酸典型六方晶，可确认胱氨酸尿症。影像学检查：非显影剂螺旋CT是最初的影像学检测。可检测结石的位置，以及阻塞的程度。此外，螺旋CT也可以揭示疼痛的其它原因（例如，主动脉瘤）。对于复发性结石病人，要考虑多次CT扫描造成的累积辐射暴露问题。有典型症状的患者，超声检查或腹部X光片通常可以确认结石，同时很少或没有辐射暴露问题。核磁共振（MRI）可能无法识别结石。虽然大多数泌尿系结石在普通的X射线下是显而易见的，但存在不存在结石，都需要更明确的成像，因此，可以不做普通的X射线，除非患者疑似复发结石。肾脏超音波检查及排泄性尿路造影（以前称为静脉肾盂造影）可以识别结石和肾积水。然而，超声检查在小结石或无肾积水的输尿管结石患者中较不敏感；而排泄性尿路造影很费时，并且病人暴露在静脉注射造影剂的风险中。这些检查通常在没有螺旋CT设备时使用。查明病因：从尿中筛取（或者，如果有必要，在手术切除中获取）结石并送到实验室进行分析。有些结石是由患者自己带来的。显示微小晶体的尿标本，可以送去做结晶分析。对于只有单一钙结石、无其它结石风险因素的患者，评估一下以排除甲状旁腺功能亢进症就足够了。做2次独立的尿分析和血浆钙浓度测定。对复发性结石应寻找诱发因素，例如饮食中动物蛋白，或维生素C或D的补充。对于有明显结石家族史的患者，对于可能导致易患结石的因素（如结节病，骨转移，多发性骨髓瘤），对于使得结石变得难以治疗的条件（例如只有一个肾，泌尿道异常），需要评估所有可能的致病性疾病和危险因素。这种评估应该包括做2次独立的血清电解质，尿酸，钙。如果有必要的话，做甲状旁腺激素水平随访。尿液检查应包括尿常规和2次独立的24小时尿液收集，以确定尿量，pH值和钙的排泄，尿酸，柠檬酸盐，草酸盐，钠和肌酐。治疗镇痛促进结石通过（例如，α-受体阻滞剂如坦索罗辛）对于持续性或感染引起的结石，进行彻底清除，主要使用内窥镜技术镇痛：肾绞痛可用阿片类药物缓解，如吗啡；如果起病急骤，可以使用芬太尼。酮咯酸30毫克（静脉）是快速有效、不持久的。呕吐通常可以减少疼痛，但持续性呕吐可用止吐剂（例如恩丹西酮10毫克静脉）治疗。促进结石通过：虽然给予更多液体（口服或静脉输液）历来被推荐使用，但并没有证据证明可以加速结石的通过。没有感染或梗阻、直径＜1厘米、其疼痛控制使用止痛药、可以耐受输液的结石患者，可以在家中用止痛剂和α-受体阻滞剂治疗（如坦索罗辛0.4毫克，口服，一天一次）以促进结石通过。6到8周都没有通过的结石通常需要去除。感染及梗阻患者，初始治疗是缓解梗阻输尿管导管感染，再尽快除去结石。结石去除：使用何种技术去除结石，取决于其位置和大小。这些技术包括冲击波碎石，和内窥镜技术以确保完全去除或对付较大结石。内窥镜技术可使用刚性或柔性内窥镜，可能涉及直视切除（笼），或使用某种碎石设备（例如气动，超声波，激光），或两者兼而有之。对于在肾盂或输尿管近端，有症状的，直径＜1厘米的结石，冲击波碎石治疗是一个合理的第一选择。对于较大的结石，或冲击波碎石失败的情况下，通常使用输尿管镜（以逆行的方式进行）与钬激光碎石术。有时候，去除可能通过肾脏使用内窥镜插入顺行。对于输尿管中端结石，输尿管镜钬激光碎石术通常是首选的治疗方法。冲击波是替代方法。对于远端输尿管结石，内窥镜技术，如直接清除体内碎石术（例如，气动，电动，激光）的使用，被许多人认为是首选的方法。冲击波碎石术也可使用。结石的溶解：在上或下尿路尿酸结石偶尔可用长期碱化尿溶解，用柠檬酸钾20毫克当量，但钙结石的化学溶解是不可能的，胱氨酸结石是困难的。预防对于已经排出第一次钙结石的患者，形成第2次结石的可能性为第1年约15％，前5年约40％，前10年约80％。预防所有的石头都推荐喝大量的液体，8到10次，每次10盎司（300毫升）。还需要结石分析、尿中结石形成物质的测量、临床病史分析来规划其它预防性措施。约＜3％的患者，没有发现代谢异常。这些患者似乎不能容忍正常量的尿结石形成盐的存在，而是会产生结晶。噻嗪类利尿剂，柠檬酸钾和液体摄入量增加可能会减小结石的产生速度。对于高尿钙症，患者可能接受噻嗪类利尿剂（如氯噻酮25毫克，口服，一天一次或吲达帕胺1.25毫克，口服，一天一次），以降低尿中钙排泄量，从而防止尿过饱和钙与草酸。鼓励患者增加液体摄入，≥3升/天。建议低钠和高钾的饮食。即使摄取高钾饮食，也还建议补充柠檬酸钾，以防止低钾血症。同时建议限制饮食动物蛋白。对于低枸橼酸尿患者，使用柠檬酸钾20毫克当量以提高枸橼酸排泄。建议正常的钙的摄入（例如，1000毫克或每天约2至3份奶制品），避免钙限制。口服磷酸盐是否有利，还没有得到深入的研究。高草酸尿症的预防有不同方法。小肠疾病患者可以使用以下组合来处理：高的液体摄入量，钙负荷（通常是柠檬酸钙400毫克，餐后口服），消胆胺，以及建议低草酸盐、低脂肪的饮食。高草酸尿症可以使用吡哆醇，5到500毫克口服，一天一次，这样有可能增加转氨酶活性，因为这个酶负责乙醛酸，也就是草酸的前体转化为甘氨酸的转化率。高尿酸尿症患者，动物蛋白质摄入应减少。如果饮食不改变，可使用别嘌醇300毫克，每天早晨使用，降低尿酸的产生。对于尿酸结石，尿pH值必须提高到6与6.5之间，通过提供含钾口服碱化药（例如，枸橼酸钾20毫克当量），同时增加液体摄入量。尿素分解细菌感染需要使用特定抗生素和彻底清除所有结石。如果根除感染是不可能的，则使用长期抑制治疗（例如，呋喃妥因）可能是必要的。此外，乙酰氧肟酸可用于减少鸟粪石结石的复发。为了防止复发胱氨酸结石，尿胱氨酸水平必须降低到＜250毫克胱氨酸/升。增加尿量的同时使用α-mercaptopropionyl