计算机辅助纤维喉镜检查结合muell检查法预测改良悬雍垂腭咽成形术的临床应用

计算机辅助纤维喉镜检查结合muell检查法预测改良悬雍垂腭咽成形术的临床应用

1材料和方法1.1观察对象的选择55例患者在我们的科学行为中接受了appp治疗6个月以上的患者。术后护理6个月以上，术后护理数据完全正确。术前psg监控符合诊断标准。1.2观察方法和指标1.3统计评估应用SPSSforwindows10.0统计软件包,行分组t检验、配对t检验、卡方检验、单因素相关及多元线性回归分析。2结果2.1单尾咽阻塞组和单尾咽和舌咽联合阻塞组的改良pepp手术效果2.1.1两组患者术后主观症状的比较患者手术前后体块指数、鼾声及嗜睡程度评定(表2)。从表2中可以看出两组患者术后主观症状明显好于术前,统计学处理均有显著性差异。A、B二组间术后鼾声分级、嗜睡分级比较经分组t检验,P值分别为0.02,0.47,A组主观症状改善程度高于B组,但仅鼾声分级有显著性差异。2.1.2手术前后ahi、违法、检测方法变化二组患者术后6个月均行PSG复查,并与术前结果进行比较,PSG检测结果(表3)。从表3中可以看出二组病人手术后AHI、LostSaO2、MeanSaO2与手术前比较均有明显改善,统计学处理有显著性差异。A、B二组间手术前后AHI、LostO2、MeanO2改变量比较,经分组t检验,P值分别为0.23,0.38,0.57,无显著性差异。以AHI下降≥50%为显效,二组显效率比较结果(表4)。由表4可以看出,A组改良UPPP手术有效率明显高于B组,统计学处理有显著性差异。2.1.3统计学分析以客观疗效判定(PSG)为标准,对CFPMM预测手术疗效符合率进行统计学分析,结果(表5)。预测显效符合率为68.57%(24/35),预测无效符合率为75%(15/20),统计学处理,P>0.05,无显著性意义,说明CFPMM预测手术疗效与实际疗效有较高的符合性。2.2改良uppp效果前后市场应用CFPMM比较改良UPPP手术前及术后6个月患者的上气道形态学特征。观察到术后患者上气道形态学改变主要表现在腭咽横径加宽、截面积增大,原来矢状位椭圆或圆形的咽腔变成横宽的扁圆形或“W”形,矢状径改变不明显。统计学分析显示,改良UPPP手术后腭咽最小截面积、腭咽横径、腭咽最大塌陷截面积、腭咽最大塌陷度比术前明显改善,差异有显著性意义;而舌咽最大塌陷截面积则比术前缩小,差异也有显著性意义。个别患者舌咽最大塌陷时截面积有不同程度增加,可能由于术中切除肥大的扁桃体下极,并且切除咽侧松弛粘膜时常常达舌根平面所致。除形态学改变外,咽壁顺应性也有明显的提高,手术前后上气道型态学变化(表6)。2.3术前cfpmm检查指标与晚白鸟手术效果之间的相关研究改良UPPP手术疗效以手术前后患者AHI及最低动脉血氧饱和度的改变评定。2.3.1cfpmm测量指标相关分析由于患者AHI数值差异很大,治疗前后其AHI差值绝对值ΔAHI不能反映治疗的显效程度,所以计算AHI的相对改变量PAHI=ΔAHI/AHI,与CFPMM测量指标进行单因素相关分析,得出相应的相关系数,并进行显著性检验。由上述统计分析结果可见,AHI的相对改变量与腭咽横径、腭咽最小截面积及腭咽矢径与横径的比值有关,既腭咽形态异常以横径狭窄为主者,手术疗效较好。2.3.2cfpmm测量指标相关分析因OSAHS患者睡眠最低动脉血氧饱和度的差异不是很大,故计算其治疗前后之差值(ΔLostSaO2),与CFPMM各项测量指标进行单因素相关分析,得出相应的相关系数,并进行显著性检验,相关系数有显著性的变量。上述统计分析显示,治疗前后睡眠最低动脉血氧饱和度的改变与腭咽最大塌陷截面积呈正相关,而与腭咽最大塌陷度呈负相关。3讨论3.1不同术前、后胃状况下uppp手术的适应证价值及差异多年来人们研究头颅X线测量、CT、螺旋CT、MRI等各种检测手段,预测UPPP手术的疗效,选择合适的手术适应证。由于受检查手段的可应用性、观察指标的局限性等因素的影响,均未取得满意的结果[3~6]。应用纤维喉镜检查与Muller检查法相结合(fibroscopywithMullermaneuver,FPMM),可同时观察上气道形态异常及顺应性改变二方面因素,判定阻塞部位,并且检查在清醒状态下完成,检查费用低,适于临床普遍应用。应用该方法预测UPPP手术疗效,由于受主观因素的干扰、手术疗效判定标准及手术方式、手术技巧不同等因素的影响,各家报道存在一定差异。Sher等首先应用FPMM预测UPPP手术疗效,符合率达73%,而Wittig则报道经FPMM筛选组与未筛选组手术成功率无显著性差异。CFPMM可量化判定标准,克服了前述FPMM检查的不足,使该方法的应用具备准确性及可比性。本课题根据手术前CFPMM检查结果,将患者分为单纯腭咽平面阻塞组及腭咽、舌咽平面联合阻塞组;经改良UPPP手术后,本研究患者总显效率(未经筛选)为52.7%,单纯腭咽平面阻塞组显效率为68.57%,腭咽、舌咽平面联合阻塞组显效率为25%(以手术后AHI下降≥50%为标准),统计学处理,单纯腭咽组与联合阻塞组手术显效率有极显著差异。进一步分析显示,手术前CFPMM检查预测改良UPPP手术显效符合率为68.57%,预测无效符合率为75%,统计学分析显示,CFPMM预测手术疗效与实际手术疗效无显著性差异,预测结果具有较高的准确性。本研究结果充分说明了术前应用CFPMM选择手术适应证的可靠性及必要性。经CFPMM筛选为单纯腭咽平面阻塞的病人中有31.43%的患者术后效果不明显,分析认为,主要有以下几方面原因:(1)CFPMM判定的阻塞平面与实际睡眠呼吸暂停的阻塞平面存在一定程度的误差,由于受清醒及睡眠时肌张力不同等因素的影响,该方法判定阻塞平面与睡眠状态下的检查比较,符合率为83.3%。因此,CFPMM仅能在一定程度上推测OSAHS的阻塞平面,必要时需与其它睡眠状态下的定位诊断方法(如食管测压等)相结合,进一步明确诊断。(2)CFPMM判定标准的影响,不同的判定标准可出现不同的预测符合率,研究显示以舌咽塌陷度>75%为UPPP手术无效的标准,预测符合率为77.77%;如果舌咽塌陷度>41%,则认为UPPP手术无效,则符合率为82.35%。因此,进一步研究CFPMM判定的阻塞平面与实际睡眠呼吸暂停的阻塞平面差异的量化关系,完善阻塞平面判定标准是本方法需要进一步研究的主要方面。(3)UPPP手术不能完全解除腭咽平面狭窄,本文观察到部分UPPP手术失败的患者硬腭发育过长导致咽腔狭窄,不能为UPPP手术所解决。(4)UPPP术后阻塞平面下移,本文病例中,大部分患者术后舌根淋巴组织较术前有不同程度的增生,尤其以术前腭扁桃体明显肥大者为显著,严重者出现舌根平面阻塞,因此,对术前咽部淋巴组织增生活跃的患者,应在UPPP手术同时行舌根淋巴组织切除。(5)复杂的OSAHS发病机理的影响,OSAHS病因为咽壁顺应性过大或呼吸中枢调节异常的患者术后疗效均较差。本课题应用计算机辅助纤维喉镜检查结合Muller检查法,观察改良UPPP手术前、后咽腔形态学的变化,并与患者术后疗效进行相关性研究,结果显示:(1)术后咽腔形态的变化以腭咽横径加大为主,咽壁顺应性有不同程度的提高,矢状径改变不明显;(2)术前咽腔形态异常以横径狭窄为主者手术疗效较好,咽腔顺应性过大为主要病因者,手术疗效较差;(3)患者术后睡眠呼吸功能的改善与腭咽、舌咽截面积的扩大及形态的改变密切相关。上述研究结果提示我们,进一步改进手术方式、提高疗效的方向,在于如何在保留咽腔生理形态和功能的基础上,扩大咽腔矢状径,从而更有效的扩大咽腔截面积。有文献报道,咽腔矢状径的长短与硬腭的长短及角度有关,硬腭黏膜下部分切除术,可进一步解除腭咽阻塞,术前上气道形态学特征是预测UPPP手术疗效的主要因素,但引起气道某截面狭窄的成因是否为手术可切除或改变的结构,在预测UPPP手术疗效中也占重要地位。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)疗效的提高寄希望于能够准确判定阻塞平面、有效预测手术疗效的诊断方法,以选择合适的手术适应证。另一方面,目前国内外对UPPP手术的研究大多停留在手术方法的改进及疗效的评价上,而对其机制涉及较少。计算机辅助纤维喉镜检查结合Muller检查法(computerassistingfiberopticpharyngocopywithMullermaneuver,CFPMM)能够定量观察上气道形态异常、截面积及顺应性程度。作为一种定位诊断方法,CFPMM预测手术疗效的准确性如何,是有关学者及临床医生所关注的问题。本研究应用CFPMM,观察55例患者改良UPPP手术前后上气道形态、截面积及顺应性改变,并与患者主、客观疗效评定结果进行比较,达到以下目的:(1)客观评价CFPMM预测UPPP手术疗效的准确性;(2)通过患者手术前后CFPMM各项指标改变与睡眠呼吸功能改变的相关性分析,研究改良UPPP手术治疗OSAHS的形态学基础,为进一步改进手术方式、提高疗效提供理论依据。1.2.1手术前后的主观症状评估以问卷形式判定术前及术后6个月打鼾程度、嗜睡程度并计算体块指数。1.2.2ce-4系统术前及术后6个月行PSG监测(Alice-4System;Healthdynetechnologies,Marietta,GA,USA)。1.2.3般资料及osahss主、客观病情评定术前及术后6个月行CFPMM检查。根据术前CFPMM检查,判定标准为:Ⅰ度,Muller检查时咽腔最小截面积<40mm2;Ⅱ度,Muller检查时咽腔最小截面积<40mm2,塌陷度>75%;Ⅲ度,Muller检查时咽腔最小截面积等于0,塌陷度为100%。将患者分为A组(单纯腭咽平面阻塞)35例,B组(腭咽、舌咽平面联合阻塞)20例。二组患者一般情况及OSAHS主、客观病情评定(表1)。本组病例中,存在腭咽、舌咽平面联合阻塞的患者也有一定的手术显效率(25%),分析认为本研究均采取改良UPPP手术,术中切除咽侧松弛黏膜,常超过舌根平面,因此对加大舌咽截面积、降低舌咽侧壁顺应性有一定作用,可解除以咽侧壁塌陷为主的舌咽平面