中国成人糖尿病前期干预的专家共识(2023版)解读

中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）解读内分泌科2023-09-2001将「糖化血红蛋白」纳入诊断标准02糖尿病前期高危人群筛查策略03危险因素将添加极高危险分级04不推荐糖尿病前期群体特定的饮食模式05主张增加静息运动以及充足的睡眠时间06只要达到条件，均可启动药物干预07首次对糖尿病前期提出预防理念08逆转糖尿病前期同时，改善其他危险因素八大更新要点一、将「糖化血红蛋白」纳入诊断标准现阶段糖尿病前期诊断主要有世界卫生组织（WHO）或美国糖尿病协会（ADA）两个标准。糖尿病前期是介于正常人与糖尿病患者之间的「过度状态」。包括空腹血糖受损及糖耐量异常。ADA于2010年将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入糖尿病前期的诊断标准，而我国截止该共识发布之前，一直沿用表（1）血糖标准诊断糖尿病前期，本共识推荐：在采用标准化且严格质量控制的医疗机构，可以将HbA1c作为糖尿病前期的诊断标准（表2）。状态空腹血糖糖负荷后2小时正常血糖＜6.1＞7.8糖尿病前期空腹血糖受损（IFG）≥6.1但＜7.0＜7.8糖耐量异常（IGT）＜7.0≥7.8，但＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1表1：老版糖尿病前期干预共识，糖尿病前期诊断标准静脉血糖或HbA1C糖尿病前期空腹血糖糖负荷后2小时IFGIGTIFG+IGT空腹血糖≥6.1,＜7.0＜6.1≥6.1,＜7.0糖负荷后2h＜7.8≥7.8，＜11.1＜11.1和（或）加上HbA1C≥5.7，＜6.5≥7.0≥11.1表2：新版共识糖尿病前期诊断标准由于糖尿病是在糖尿病患者筛查中发现的，因此整个糖尿病前期筛查依旧延续《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中策略进行：糖尿病筛查二、糖尿病前期高危人群筛查策略•年龄≥40岁；•体重指数（BMI）≥24.0kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；•有糖尿病前期病史；•缺乏体力活动者；•有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；•有多囊卵巢综合征（PCOS）病史的女性；•有黑棘皮病者；•有高血压病史或正在接受降压治疗者；•有高密度脂蛋白胆固醇<0.9mmol/L和（或）甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；•有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；•有类固醇类药物使用史；•长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；•中国糖尿病风险评分总分≥25分。老版本中指出：上述高危人群进行糖尿病前期筛查时，常规选择空腹或任一点血糖检查，但易出现漏诊。本共识中指出：直接对具有一项及以上危险因素的群众进行空腹血糖（FPG）检测、OGTT试验、2小时血糖或糖化血红蛋白检查。相对于只检查FPG，在此基础上联合OGTT2小时血糖，可以更好的评估糖尿病、心血管事件、癌症等风险。老版本中糖尿病干预原则主要在：通过相应的手段将血糖逆转为正常血糖，若无法达到，至少也应该使血糖维持在糖尿病前期阶段。新版本中指出：糖尿病前期患者往往合并有血脂代谢异常、高血压、肥胖等因素。新老原则对比三、逆转糖尿病前期同时，改善其他危险因素AGI分级常用胃肠道功能障碍定义与分级标准应通过适当的方式个体化干预，对糖尿病前期患者进行控制体重，超重或肥胖者体重应该减轻3%-5%。或添加更加严格的减重要求，使BMI接近甚至达到23.0kg/m2，或体重下降至少7%。男性腰围应小于85cm，女性腰围小于80cm，腰围身高比小于0.49，并长期维持。同时改善血脂代谢异常等危险因素，将血糖逆转为正常，预防或延缓其发展为糖尿病。糖尿病前期教育理念不仅仅重视家庭支持，新版共识还提出了以下新的理念：糖尿病前期患者均应接受糖尿病前期知识、管理及自我教育知识和理念，掌握自我管理的知识和手段；将数字化辅导和数字化自我管理干预的系统方法纳入教育计划。通过短信、智能手机、基于网络的应用程序及远程健康管理系统等远程医疗方法，为糖尿病前期教育管理提供更多手段，为自我管理提供更多机会；采取多种教育管理形式，如演讲、论坛、场景模拟、角色扮演等方式进行。糖尿病教育的实施上，笔者对比了以下改变，新共识指南提出了尊重和响应患者的个人喜好、需求和价值观，根据高危患者的个体情况，制定个体化和可行性教育方案。四、危险因素将添加极高危险分级IFGIGTIFG+IGT不合并其他糖尿病因素低风险低风险高风险合并其他糖尿病因素高风险高风险高风险表3：老版本共识糖尿病前期危险因素分级其他糖尿病危险因素IFGIGTIFG+IGTHbA1C＞6不合并低风险低风险高风险极高风险合并高风险高风险高风险极高风险表4：新版本共识糖尿病前期危险因素分级新版指南将HbA1c纳入危险分级本指南提出的教育实施基本内容如下（1）糖尿病前期的自然进程；（2）糖尿病的临床表现；（3）糖尿病前期的危害；（4）如何防治糖尿病及其急慢性并发症；（5）自我血糖监测；（6）糖尿病前期干预及自我管理的重要性；（7）个体化的治疗目标；（8）个体化的生活方式干预措施和饮食计划；（9）规律运动和运动处方；（10）糖尿病患者的社会心理适应；（11）鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划。对比老指南主要添加了自我血糖监测。五、不推荐糖尿病前期群体特定的饮食模式新版共识指出：对糖尿病前期患者并不主张特定饮食模式，包括糖尿病饮食，尽管低脂低热量、地中海饮食、间歇性断食、素食等均在短时间内可改善胰岛素抵抗和代谢紊乱。但需要在专业人士的指导下进行，同时需监测血压、血脂、肾功能变化。六、主张增加静息运动以及充足的睡眠时间在抗阻和有氧运动原则大致不变的基础上，本共识主张增加静息运动，避免久坐的生活方式。共识建议的其他生活方式干预包括平均每晚睡眠时间约7h，戒烟（包括使用各种烟草制品）。有条件的家庭或个人，可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理等方式，提高生活干预的效果。老版指出：对于糖尿病前期群体，生活干预无效，则可启动药物干预；对于高风险群体，经济条件允许则可同时启动药物干预。新版主张：对于糖尿病前期人群，特别是BMI>32.5kg/m2、年龄在25~59岁、有妊娠期糖尿病的女性，无论生活方式干预能否降低HbA1c值，均可考虑使用二甲双胍预防糖尿病。但是二甲双胍对餐后血糖升高和老年人群（以餐后血糖升高为主）效果差。新旧版对比七、只要达到条件，均可启动药物干预在药物干预上，新版指南添加了葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）、胰高素样肽受体激动剂-1（GLP-1RA）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），这几类药物可以降低糖尿病前期发展为糖尿病的风险。新版共识相关药物变化二甲双胍（变化）：新指南TOPDIABETES中指出：与单纯接受生活方式干预组相比，接受二甲双胍（850mg/d）和吡格列酮（15mg/d）二联治疗6个月者进展为糖尿病的风险降低71%，接受二甲双胍（850mg/d）、吡格列酮（15mg/d）及GLP-1R（利拉鲁肽1.2mg/d、度拉糖肽1.5mg/周、艾塞那肽10μg2次/d或艾塞那肽微球2mg/周）6个月三联治疗者风险降低88%。SGLT-2i（新增）：合并糖尿病前期CKD（慢性肾脏病）和心力衰竭的患者接受达格列净治疗后发展为2型糖尿病风险对比安慰组下降了31.7%。GLP-1RA（新增）：老版本中因其缺乏费效比数据，尚未被批准使用于糖尿病前期治疗。新版指南中指出：利拉鲁肽（3.0mg/d）治疗160周对比安慰组发展为2型糖尿病的比例为1.8%及6.2%，可有效降低糖尿病发生率和肥胖。司美格鲁肽（2.4mg/周）治疗68周可有效使糖尿病前期受试者HbA1c得到明显改善，84.1%的受试者血糖恢复到正常水平。一组开放、随机性的试验提示：艾塞那肽干预后糖尿病缓解期显著高于二甲双胍组（分别为56%和32%）。GIP/GLP-1R替西帕肽干预1.5年后使糖尿病前期缓解比安慰组高33.4%。吡格列酮（新增）：原版本因该药不良反应较大，未批准使用于糖尿病前期患者。本版本共识推荐：对于非酒精性脂肪肝的糖尿病前期患者，可作为优选。新版共识相关药物变化在诊断及危险因素、药物治疗上均有改变，新旧版筛查图对比糖尿病前期低风险人群优先选择生活干预6个月，若无改善则可启动药物干预；高风险和极高风险群体可在生活干预的基础上同时启动药物治疗。阿卡波糖目前仍是我国唯一获得IGT适应症的药物。2020版2023版糖尿病前期筛查和干预流程图超重或肥胖患者的短期减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%，对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划。超重或肥胖成人患者的体重管理策略包括饮食、运动、心理干预、药物治疗、中医治疗、代谢手术等手段。体重管理脂毒性同时参与2型糖尿病发病过程的两个主要环节，即外周胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍，而且高甘油三酯血症患者内源性肠促胰素水平下降。我国一项临床随机对照试。试验证实，干预脂毒性可有效改善糖尿病前期的自然进程。降甘油三酯的药物主要包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。贝特类药物通过激活过氧化