儿童期受虐史的成人抑郁症

儿童期受虐史的成人抑郁症

抑郁与抑郁的发生密切相关。现代医学理论普遍认为应激可能是抑郁症发生的重要病因之一。近来研究表明成人抑郁症的发生与病人童年时受虐关系密切,有些研究还表明此二者的相关性超过了近期的应激事件与抑郁症的相关性。现将近几年来有关儿童期虐待与成人抑郁症的关系,有儿童受虐史的成人抑郁症的临床特点、发生的可能机制及其对治疗预后的影响等综述如下。一、抑郁症的发生率儿童期受虐与成人抑郁症之间的关系可从两方面的研究资料加以证实。一是,在成人抑郁症患者中儿童受虐的发生率较高。例如,YoungEA等人(1997)研究资料表明,650名成人抑郁症患者中,有近35%的患者在儿童时期曾经发生过情感虐待、躯体虐待和性虐待,远高于正常对照组的15%。二是,有儿童受虐史的成年人群中,符合抑郁症诊断标准的人数所占的比例较普通人群明显偏高。例如,Bagley对加拿大的某一城市的社区人群的一项研究表明,有童年虐待的成年抑郁症的发病率为16%,而无童年虐待的成年抑郁症的发病率为3%。McCauley等人(1997)的研究资料还显示,有儿童性虐待和躯体虐待史的成年人较成年以后才出现性虐待及暴力虐待事件的人群发生抑郁症的频率偏高。进一步研究还发现,几乎所有类型的儿童虐待都与成人抑郁症的发生相关。相关性最大的三种儿童虐待类型为:情感上的憎恨、忽视、及性虐待。其中,遭受儿童期性虐待的女性抑郁症发生率最高,女性儿童期的性虐待与成人抑郁症的关系最为密切。如MullenPE等人对新西兰314名女性所做的调查资料显示,有儿童性虐待史的成人女性中有20.7%的人符合抑郁症的诊断标准;而无儿童性虐待史的成人女性中,仅有6.3%符合抑郁症的诊断标准。一项在英国所做的调查发现,有儿童性虐待史的286例成人女性中,在为期三年的调查时间里,有50%女性出现抑郁症状,而对照组仅为15%。Bifulco等人的研究资料还发现,在儿童时遭受暴力而被迫性交的成人女性中,100%出现抑郁症状。而频繁遭受与性交无关的其他性虐待的女性中,也有78%出现抑郁症状。另外,研究资料还表明,儿童受虐类型、数量、严重程度、发生频度和持续时间与成人抑郁症的发生呈正相关。而儿童虐待与成年抑郁症关系的前瞻性研究则进一步明确了儿童虐待是成人抑郁症发生的主要危险因素之一。ReinherzHZ等人对360名5岁儿童做了长达16年的观察和研究发现,儿童期虐待,尤其是儿童期女性性虐待是成人抑郁症的重要的风险因素。另一项前瞻性研究对1000名3岁儿童做了长达23年的观察和研究。也证实了这一结论。二、受儿童时期虐待的成年人抑郁的临床特征儿童期受虐不仅与成人抑郁症的发生有关,而且影响抑郁症的临床表现,从而使有儿童受虐史的成人抑郁症表现出相对有特色的临床表现。1.抑郁症状明显有人发现有儿童受虐史的抑郁症患者的抑郁症状较无儿童受虐史的抑郁症患者的抑郁症状严重,尤其是女性更为明显。另外,Bifulco等人(2002)的研究资料表明,心理虐待和性虐待更易出现严重的抑郁症状,而且虐待的严重性与抑郁症状的严重性呈现为“剂量-反应”关系。2.焦虑量表的分值研究表明有儿童受虐史的成人抑郁症患者的焦虑量表的分值高于无儿童受虐史的成人抑郁症患者,也以女性更为突出。尽管女性有较高的性虐待发生率,但排除性虐待等因素后,女性焦虑量表的分值仍高于男性。HarknessKL等人(2002)的研究还表明,儿童受虐是抑郁症患者出现抑郁和焦虑、心境恶劣共病的一个危险因素。3.有儿童受虐史的抑郁症患者是否处于受虐史如BrodskyBS等人(2001)的研究表明,有儿童受虐史的抑郁症患者其自杀倾向、冲动和敌对性均高于无儿童受虐史的抑郁症患者。4.青少年文化观念的儿童性虐史情况WainwrightNW等人研究了抑郁症患者的首发年龄和儿童受虐史的关系,发现有儿童期受虐史的抑郁症患者首发年龄相对较小;而首发年龄超过50岁者已与儿童期受虐无关。5.有儿童期性虐待史的抑郁症患者所占比例比较有儿童虐待史的成人抑郁症患者以女性多见,尤其是在有儿童期性虐待史的抑郁症患者中,女性所占比例更大。有资料表明,在有儿童性虐待史的抑郁症患者中,男女比例相差为1∶12。6.儿童期受虐、迁延性、反复发作性的成人抑郁症状况变化BifulcoA(2002)的研究资料显示儿童期受虐和迁延性、反复发作性的成人抑郁症高度相关。另有资料显示,有儿童期受虐史的抑郁症患者的病情恢复时间明显长于无儿童期受虐史的抑郁症患者。7.外源性抑郁症目前尚无一致的结论。既往的研究发现儿童期受虐与外源性抑郁症关系密切;而HarknessKL等人(2002)的资料显示,儿童期性虐待、厌恶和忽视与内源性抑郁症关系密切。8.则是意识丧失的,易受伤害的研究表明有儿童期受虐史的抑郁症患者较多地出现自主神经紊乱症状,如,食欲下降或增加、体重减轻或上升、失眠或嗜睡等等。还有研究发现有儿童受虐史的抑郁症患者较多地出现激惹性胃肠道综合症。另外,交感神经兴奋的症状也较突出,表现为多汗、心悸、尿频、警觉性增高等。三、儿童时期虐待抑郁症的可能性机制1.生物机制中小型应激对crh的影响有学者认为早期的不良应激可以导致CRH的分泌亢进而影响下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的发育,从而导致HPA轴的功能持续亢进,引发抑郁症。动物和人体实验表明,早期虐待等不利因素可导致CRH分泌过多和HPA轴功能的持久亢进,甚至到了无类似应激源的成年阶段,这种功能异常依然存在;而一般情况下,应激导致个体出现CRH的分泌亢进和HPA轴功能的亢进通常都是短暂的,并随应激源的消失而消退。例如,Ladd等(2000)的研究表明,在出生后2~14天被强迫每天与母鼠分离180分钟的幼鼠成年后,其血液、脑脊液和中缝核区CRH浓度较正常成年鼠偏高,而且在下丘脑的室旁核区CRHmRNA的表达增加。还有报道遭受惊吓、电击和环境变化等刺激的幼鼠成年后其血液内的促肾上腺激素(ACTH)和皮质醇激素依然较正常对照组偏高。另外还发现这些成年鼠的垂体前叶细胞膜上的CRH受体密度下降,并认为这可能是由于CRH长期高浓度的刺激而导致的突触后膜上的CRH受体密度下调的结果。总之,这些结果说明早期的不良应激会刺激HPA轴的过分发育而导致其功能持续亢进并延续至成年。同样对人体的研究也发现了类似的结果。有儿童虐待史的成人其血浆皮质醇、ACTH、内啡呔浓度较高并且地塞米松对皮质醇脱抑制阳性率也较正常对照组偏高。另有研究表明有儿童虐待史的成人对外源性CRH的刺激,表现为迟钝的ACTH反应,这一特点与抑郁症患者相似,而与正常人相反。此外,动物及人的资料均显示,面对应激,雌性个性的HPA轴反应较雄性强烈。有人发现受虐的幼鼠成年后,雌性个体比雄性个体的ACTH和皮质醇水平偏高。还有人发现表达雌激素受体基因的mRNA在下丘脑的室旁核区(PVN)的CRH细胞内含量较高并有实验证实雌激素可促进ACTH和皮质醇的分泌并增强ACTH对应激源反应的作用。这些结果似乎可部分解释儿童虐待致抑郁症发生的性别差异。crh及其类似物及作用CRH不仅仅作为激素调节着HPA轴的功能,而且它还是中枢神经系统中一种重要的神经递质。CRH通过广泛分布于中枢的CRH1受体的介导而调节机体对应激的自主神经和情绪行为的反应。动物实验表明,脑内注射CRH可增强对应激源的记忆、导致抑郁和焦虑等情绪反应,增加外周儿茶酚胺的分泌而引起心率增快、血压增高、胃肠活动改变、降低食欲、影响睡眠、抑制对新环境的探索行为、警觉反应增强等等。另有研究发现,在整合下丘脑、自主神经中枢和那些在情绪和认知功能中起关键作用的脑结构中,CRH发挥着重要的传递作用。例如,大量的CRH神经元细胞和它的受体被发现存在于新皮层和杏仁核区内,这些部位被认为是调节情绪的关键部位。杏仁核区的CRH神经元细胞直接或间接地通过终核投向下丘脑的室旁核区;同时也直接或间接地与脑干核联系,包括蓝斑核和腹核。-ht共感染动物实验表明,受虐幼年鼠成年后其腹核细胞5-HT释放量减少,并对5-HT再摄取抑制剂反应迟钝,提示童年受虐可导致持久的5-HT功能障碍。有人认为5-HT功能障碍可能与CRH过度分泌有关。因为有证据表明,CRH可抑制腹核的5-HT递质的释放,导致5-HT功能的降低。gabaa受体的检测大脑通过释放抑制性的GABA递质来抑制应激反应,最近的研究表明幼年曾与父母隔离而长大的鼠脑的前皮质和杏仁核区及LC区的GABAA受体和构成GABAA受体的组成部分CBZ受体的浓度均降低,揭示早年应激可导致长期的GABA递质系统功能障碍,从而提高了个体的应激反应程度。有儿童受虐史的抑郁症患者的左马设备海马功能的减退可能是抑郁症发生的一个重要的因素。多项研究发现有儿童受虐史的抑郁症患者的海马体积偏小。VythilingamM等(2002)一项报道指出,有儿童受虐史的抑郁症患者的左侧海马体积较正常对照组及抑郁症组都偏小。海马通过释放抑制性的GABA递质来抑制下丘脑的PVN释放CRH,抑制应激反应,而CRH分泌过多则可引起皮质醇的分泌过剩,长期高分泌状态的皮质醇可诱导海马细胞萎缩、凋亡和齿状回的神经生成受损而导致海马功能的减退,使海马对下丘脑的PVN抑制减弱,从而导致皮质醇的脱抑制而进一步导致海马细胞进一步损害。2.儿童期虐待与抑郁症的关系①尽管已经阐明儿童期虐待与成人期首发的抑郁症有直接的因果关系。但是其它与儿童期虐待相关的因素,如父母的养育方式的不良,家庭功能不全等因素也可能单独或与儿童期虐待一起促使抑郁的发生。现有资料证明,不良的父母养育方式与成人首发的抑郁症正相关,甚至儿童期虐待因素不存在时,这种相关性仍存在。②Gold早就指出虐待事件可能会导致儿童逐步发展成一种特有的认识模式。例如,他的研究揭示有儿童性虐待史的女性,面对负性生活事件常表现为一种特有的内倾性归因类型的认识模式,而这种认识模式与抑郁症有关。③另外,一些研究还发现有儿童期虐待史的人群较多地出现诸如早婚、婚姻不和谐、离婚、分居、独身、经济状况差和社会地位低下等生活应激事件。还有研究发现,对于同一应激事件,有儿童期虐待史的人表现为较高的应激反应。四、儿童时期对抑郁预后的影响和治疗的对策1.有儿童期受虐史的抑郁症患者的病情恢复时间资料显示儿童期受虐的成人抑郁症预后较非受虐组差。有儿童期受虐史的抑郁症患者的病情恢复时间明显长于无儿童期受虐史的抑郁症患者。而且病情常迁延甚至反复发作。2.抗抑郁剂的应用虽然种