细菌学检验报告解读及有关临床问题探讨

细菌学检验报告解读及有关临床问题探讨弄清概念1-正常菌群正常菌群：在人的体表及与外界相通的口腔、鼻咽部、肠道、泌尿生殖道等腔道中寄居着多种微生物，在正常情况下对宿主无害而有益，称为正常微生物群，其中以细菌为主，统称正常菌群。菌群失调：是宿主部位正常菌群各类菌间的比例发生较大幅度变化而超出正常范围的状态。由此产生的一系列表现，称为菌群失调症或菌群交替症。弄清概念2-病原菌病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括细菌、真菌、病毒等。包括致病菌和条件致病菌。致病菌指少数能入侵宿主体内组织并繁殖，引起感染的微生物。临床上常将病原菌和致病菌混用。条件致病菌：原属正常菌群中的微生物，在某些条件改变的特殊情况下可以致病。这种特定的条件有以下几种：寄居部位的改变、免疫功能低下、菌群失调。条件致病菌的几种身份病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的敏感抗生素治疗，疗效明显。定植菌：在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位，会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：①用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。②或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。弄清概念3—药敏试验概念:测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。目的：检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。方法：纸片法、稀释法、Etest法判断标准:目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件，CLSI文件是我国的卫生部部颁文件。CLSI简介CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，临床实验室标准研究所）：是一个国际性的、学科间的、非营利性的、制定标准的教育组织，它促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用。CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（）I）、耐药（）R）弄清概念4-敏感、中介、耐药敏感(S):“敏感”类表示当对感染部位使用推荐剂量时，该菌株通常被抗微生物药物浓度可达到的水平所抑制。中介(I):“中介”类包括这些菌株，其抗微生物药物MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药治疗的反应率可能低于敏感株。此分类还包括一个缓冲区，它可以避免微小的、未能控制的技术因素造成重大的结果解释错误，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。耐药(R):耐药类是指按常规剂量表，在抗微生物药通常可达到的浓度时，菌株不能被抑制；或/和表明抑菌圈直径缩小到菌株可能产生了特殊的微生物耐药机制（如β-内酰胺酶）的范围内，并且治疗研究显示药物对菌株临床疗效并不可靠CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;Twentiet敏感:最高血药浓度＞4倍MICMIC，使用，常规剂量有效；中介：最高血药浓度≈MICMIC，加大剂量，或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度＜MICMIC，无效。弄清概念5-抑菌环直径与MIC抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。最小抑菌浓度(minimalinhibitoryconcentration，MIC）：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。弄清概念6-抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：是指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制的种类。这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药弄清概念7-细菌的耐药性细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。获得性耐药：由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。由天然敏感菌基因突变或获得一段基因片段，使其基因型改变而产生耐药。获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验有关临床问题探讨问题1—如何正确应用药敏结果？药敏试验的局限性？首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但不能指导用药甚至可能误导临床；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。原因：1.分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?2.药敏标准的局限性，CLSI制定的药敏折点不能全面考虑到药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。3.体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。解决方法：1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。2.根据药动学和药效学参数（PK/PD)制订给药方案。问题2—药敏试验报告中MIC越小的药物效果越好吗？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好MIC表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱，MIC越小说明该药物对相应的病原菌的作用越强。不同种抗菌药物之间MIC无可比性不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药。只能比较同一种药对同一株菌，不能单纯比较MIC值而认为MIC越小的药物就一定越好。问题3—培养阳性都需要用抗菌药物治疗吗？不一定。任何结果必须结合临床情况进行分析，临床疗效才是金标准！培养阳性≠感染，所报告细菌可能为污染菌或定植菌。可能为应用抗菌药后的菌群交替或菌群失调。治疗原发病，感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况，提高免疫力。问题4—为什么我们想用的药物没有做药敏？为什么有些临床使用的药物没做药敏？可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报；可能没有折点是否能将所用的药都做药敏试验？没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不