牙周病学第六章 牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素

第六章

牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素第一节牙周组织的防御机制一.上皮屏障龈牙结合部封闭软硬组织交界处。结合上皮更新较快。结合上皮产生有效的抗菌物质。二.吞噬细胞1.中性多形核白细胞（PMN）：抗牙周致病菌的第一道防线。趋化、吞噬、杀灭细菌。反应过于激烈，对机体产生免疫损伤。合成细胞因子参与免疫应答的诱导。2.单核/巨噬细胞趋化、吞噬分泌细胞因子参与免疫反应。

三.龈沟液（GCF）

通过沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体。来源于血清、牙周组织及细菌。临床健康的龈沟

clinicallyhealthycrevice•

实际上在沟底的结合上皮下方均有少量炎症•

菌斑内的大分子物质易进入结合上皮，聚集于基底膜处→渗透梯度增高→组织液通过上皮进入龈沟有炎症的龈沟/牙周袋

inflammatorygingivalcrevice/pocket

•

实验性龈炎对象，随着炎症加重，GCF量增加•

大量文献证明：炎症时GCF量增加，其成分也改变，成为炎性渗出物•

牙周治疗后炎症消退，GCF量也减少

影响龈沟液量的因素机械刺激：刷牙、咀嚼、吹干、放滤纸条等取样方法：放滤纸条深浅、其他采样方法性激素：排卵期、妊娠、口服避孕药（血管通透性）牙周治疗后的愈合期

龈沟液的内容物

抗体

*

来源于血清和牙龈组织内的浆细胞

*以IgG为主,亦有IgA,IgM

*

针对细菌的特异性抗体IgG与感染程度、细菌数量及治疗效果相关联

*抗体的亲和性、生物效应不同龈沟液的内容物

炎症介质和细胞因子

前列腺素、白介素、TNFα等代谢产物

内毒素、尿素、有机酸(丁酸、丙酸等)龈沟液的内容物

细胞*

细菌*

脱落的上皮细胞*白细胞(中性粒细胞占90+%,其中75%-80%有活力)*

红细胞

龈沟液的内容物有机成分

*

蛋白质:健康处低于血清,炎症处与血清相似*酶:来源于宿主和/或细菌(胶原酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、弹力蛋白酶、髓过氧化酶、β葡萄糖醛酸酶等)

药物

*

通过全身或局部给药

*一次口服四环素后，GCF中药物浓度为血清的2-7倍，16小时后仍为血清中的10倍

*

口服螺旋霉素后，GCF中浓度高于血清浓度

龈沟液的内容物龈沟液的意义•

机械“冲洗”龈沟内的外来物质•含有可促进上皮附着于牙面的血浆蛋白•具有抗微生物的特异性抗体•所含补体可促进抗体的活化•能提供龈下细菌丰富的营养成分•提供牙石矿化的物质四.唾液清除细菌和脱落的上皮。参与牙菌斑的初始形成，参与菌斑的矿化。丰富的抗微生物成分：溶菌酶、过氧化物酶、乳铁蛋白、分泌型免疫球蛋白A、IgG和IgM第二节宿主的免疫炎症反应

牙周病的大多数组织损害是由于宿主对感染的应答引起的，而不仅是感染的微生物直接引起的。一.先天性免疫反应先天性（非特异性）免疫反应包括炎症反应，是抗感染的第一道防线。1.补体：抗感染、控制炎症和免疫调节。补体活化，激活免疫细胞。补体活化产生各种具有抗菌和免疫调节性能的多肽。2.急性期蛋白：C反应蛋白有利于补体结合，使细菌较易被吞噬。

C反应蛋白的增加与牙周病的活动期或未治疗的牙周病有关。3.中性多形核白细胞（PMN）进入龈沟并在补体和抗体的协同作用下开始吞噬细菌。巨噬细胞是龈沟内仅有的能够吞噬死亡和正在死亡的中性粒细胞的细胞，并将之移走，可减轻炎症反应。二.获得性免疫反应个体在生活过程中与病原微生物等抗原物质接触后所产生的，在出生后形成，具有特异性，不能遗传。体液免疫—抗体细胞免疫抗体的质和量都是重要的，不同患者的抗体水平、类型和亲和性强度不同。第三节牙周炎发病中宿主和微生物的相互作用一.牙周炎的组织破坏1.蛋白酶：来源于宿主和微生物

基质金属蛋白酶主要降解细胞外基质分子，如胶原、凝胶、弹力蛋白等。龈沟液中的弹性蛋白酶水平增高与牙周附着丧失有关，弹性蛋白酶可作为疾病严重程度和进展的标志。2.细胞因子始发、维持免疫和炎症反应，调节细胞的生长和分化等作用。

白细胞介素1和肿瘤坏死因子在牙周组织破坏中起着重要的作用。由内毒素激活细胞分泌，是牙周炎病理发生的关键因子。3.前列腺素主要由巨噬细胞和成纤维细胞产生。

PGE2与牙周炎的骨丧失有关，并可诱导MMPS和破骨性骨吸收。与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子细胞因子/分子主要来源主要作用IL-1,TNF-α单核/巨噬细胞致炎作用：如白细胞趋化、激活单核/巨噬细胞，增加IL-1和PGE2的产生，刺激破骨细胞，增加MMP的产生，激活T细胞IL-6T细胞、单核/巨噬细胞致炎作用：如增加IL-1、PGE2、MMP的产生成纤维细胞、上皮细胞Th2反应（B细胞分化）IL-8上皮细胞PMN趋化和移出上皮PGE2单核/巨噬细胞刺激破骨细胞成纤维细胞增加MMP的产生MMP-1成纤维细胞、单核/巨噬细胞、上皮细胞胶原水解MMP-8PMN胶原破坏IL-2T细胞T细胞生长和扩充IL-2,-12,IFN-γT细胞Th1反应（T细胞分化）IL-4,-5,-10T细胞Th2反应（B细胞分化）IL-17T细胞致炎作用细胞因子/分子主要来源主要作用与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子（续）二.牙周炎的愈合过程再生：由与原来组织同样的新生组织取代，其结构和功能与被取代的组织相同修复：一种组织由另一种组织取代，不能完全行使原组织的功能和作用。成纤维细胞的增生和胶原的合成抑制骨吸收，激活成骨细胞。

易感因素又名危险因素(riskfactor):

是指经流行病学调查证实，与疾病发生有关的个人行为、生活习惯，或环境因素、遗传因素等。可影响疾病的发生、发展及严重程度。危险性大小常用相对危险度(Oddsratio,OR)表示。牙周病的全身易感因素(或危险因素)

可增加疾病的患病率或严重程度

第四节牙周病的全身促进因素牙周病的全身易感因素遗传因素吞噬细胞数目减少或功能缺陷性激素吸烟有关的系统病精神压力遗传因素增加宿主对牙周病的易感性。通过影响和改变宿主对微生物的反应，决定疾病是否进展及其严重程度。依据：对双生子牙周炎的研究早发性牙周炎患者的家族聚集性牙周炎与某些特异性遗传疾病的关系动物实验的研究

不是单基因疾病，其发病可能是多个基因相互关联或叠加效应，并与多因素协同作用所致。相关的牙周病：

青春期龈炎妊娠期龈炎影响机制：

性激素牙龈组织中的性激素受体毛细血管扩张，通透性增加。临床意义：菌斑是始动因素，临床治疗必须彻底清除或控制菌斑。

吸烟是牙周病尤其是重度牙周炎的高危因素

吸烟使发生破坏性牙周病的可能性增加，呈计量依赖关系。

6项研究，对象为2361人吸烟组重度牙周炎的危险性增加2.82

发生严重牙槽骨吸收的危险性,轻度吸烟者3.25,重度吸烟者7.28

对象349人,间隔10年,吸烟组牙槽骨丧失速度增加约2倍,

中止吸烟后,骨丧失速度明显降低。

影响牙周炎的治疗效果(在难治性牙周炎患者中，吸烟者占86－90％)

维护期容易复发。意义：建议病人戒烟或少吸。机制：直接抑制中性多形核白细胞和单核-吞噬细胞的防御功能，减少血清IgG、IgM和sIgA

降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长吸烟者口腔卫生较差吸烟抑制成纤维细胞的生长并不易附着于根面，影响愈合；抑制成骨细胞，导致骨质疏松和骨吸收糖尿病（diabetes）

糖尿病患者(尤其是代谢控制不良和病程长的患者)的牙周炎患病率和严重程度均高于非糖尿病患者。可能机制：血管病变影响血液和组织之间的物质交换。多形核白细胞的功能障碍。胶原代谢异常，影响牙周组织的修复功能。单核细胞释放IL－1和TNF-α等细胞因子的超敏反应。

进展：双向影响关系（two-wayrelationship）。意义：

牙周治疗应配合控制高糖血症

糖尿病患者应注意牙周炎的防治吞噬细胞(Phagocytes)数目减少或功能异常：

吞噬细胞粘附、趋化与吞噬功能异常局限型侵袭性牙周炎(局限型青少年牙周炎)

与全身疾病相关的牙周炎吞噬细胞数目减少粒细胞缺乏症(agranulocytosis)原因：

遗传因素药物