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文档简介

上海工伤更换辅助器具申请书尊敬的上海劳动保障局：我是一名工伤员工，因在工作中受伤，导致我需要更换辅助器具以便恢复工作能力和生活自理能力。我特此向贵局提交本申请书，希望能够获得相应的支持和帮助。一、个人基本信息姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX工伤保险号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、工伤经过及辅助器具需求我于XXXX年XX月XX日在工作中受伤，具体伤情为（详细描述受伤情况）。经过医院诊断，我被确认为工伤员工，并获得了相应的工伤认定证明。根据医生的建议，我需要更换以下辅助器具以便恢复工作能力和生活自理能力：1.XXXX器具：（详细描述器具名称、型号、规格等）2.XXXX器具：（详细描述器具名称、型号、规格等）3.XXXX器具：（详细描述器具名称、型号、规格等）以上所列辅助器具是我恢复工作能力和生活自理能力所必需的，希望贵局能够予以批准和支持。三、经济状况说明由于工伤导致我无法正常工作，我目前处于休假状态，没有稳定的收入来源。同时，治疗和康复也需要一定的经济支持。我家庭的经济状况较为困难，无法承担辅助器具的费用。希望贵局能够提供相应的经济援助，帮助我购买所需的辅助器具。四、其他申请材料1.工伤认定证明及复印件；2.医院诊断证明及复印件；3.辅助器具购买报价单及复印件；4.个人身份证明（身份证复印件）；5.相关医疗费用发票及复印件；6.其他相关证明材料（如家庭经济困难证明等）。五、申请理由1.辅助器具对于我恢复工作能力和生活自理能力至关重要；2.我家庭经济状况较为困难，无法承担辅助器具的费用；3.我已经提供了相关的工伤认定和医疗证明材料，证明我是一名合格的工伤员工。六、承诺和感谢如果我的申请获得批准，我将严格按照贵局的要求购买辅助器具，并将其用于恢复工作能力和生活自理能力。在此，我向贵局表示最诚挚的感谢，感谢贵局对工伤员工的关心和支持。七、联系方式如有需要进一步了解我的申请情况，您可以通过以下联系方式与我取得联系：联系人姓名：XXX联系电话：XXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXX我期待着贵局的批准和帮助，希望能够早日恢复工作能力

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