临床助理医师-实践技能-辅助检查-4.心电图

临床助理医师-实践技能-辅助检查-4.心电图[问答题]1.阅读心电图的方法正确答案：详见解析参考解析：1.通读心电图，注意记录的心电图是否为12导联心电图，如果（江南博哥）记录导联不完整可影响心电图的最后诊断。2.判断各导联连接是否正确，最常见的错误是将两上肢导联线连接颠倒，使6个肢体导联的心电图图形酷似右位心改变，导联心电图各波（包括P波）倒置，但胸前导联却无右位心的特征性改变。3.观察各导联P波形态、极向、时限和频率是否正常，重点为I、Ⅱ、aVR、aVF、V1导联，正常时为窦性心律，否则为异位心律。4.测量QRS波时限、极向和振幅高度，这些测量值均在正常范围（0.06～0.10秒），即心电图正常，否则为异常。注意测量QRS波时限应选择12导联中最宽的QRS波测量。5.测量PR间期长度，其短于0.12秒或长于0.20秒均为异常。6.观察并测量ST段T波，ST段压低、抬高超过正常值均为异常。T波低平、倒置也视为不正常。[问答题]2.心电图诊断步骤与报告内容正确答案：详见解析参考解析：目前对心电图诊断与报告的基本内容按一定顺序进行，在阅读和解释心电图时，应就心电图中可看到的所有表现进行分析与描述，主要包括：①基本心律：确定心电图的基本心律为窦性心律，还是异位节律，并确定心率。传导间期：测量PR间期、ST段、QT间期，标出具体数值。②心电轴：测量QRS波电轴。③描述QRS波时限、形态。④描述ST段和T波。总之，在阅读、分析心电图时.应仔细测量各波及各间期的时限，认真分析节律与波形改变的原因，最后才能作出正确诊断。[问答题]3.阵发性室性心动过速正确答案：详见解析参考解析：这是一种较为严重的心律失常，是室性期前收缩的一种连续状态。其心电图特点为：①QRS波群宽大畸形，时限通常大于0.12秒；②频率多在140～200次/分，节律规整或较规整；③有时可见到心房激动夺获心室或发生融合波；④有时可见到窦性P波，且P与QRS无传导关系；P波频率慢于QRS频率；⑤如能见到室性心动过速的起始或终止，则诊断更明确(图4-1-13)。[问答题]4.心电图诊断步骤正确答案：详见解析参考解析：（1）掌握心电图各波、段、间期的正常值是判断其是否正常的基础。①P波形态、方向、时间、振幅、频率。②PR间期及PR段。③QRS波群时间、形态、振幅、室壁激动时间。④J点、ST段、T波、QT间期、U波等。（2）熟悉心电图的正常变异，例如P波偏小通常无意义，儿童P波偏尖，Ⅲ、aVF导联P波低平或轻度倒置时，只要Ⅰ导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常。呼吸可导致交替电压现象。运动员最常见的生理性改变是心率变慢，出现心率为30～40次/分的窦性心动过缓并不少见。（3）心电图测量最基本的测量参数包括心率、P波（时限）、PR间期、QRS波群时间、Q-T间期、平均心电轴等，测量振幅单位用毫伏（mV）表示，测量时间单位用毫秒（ms）或秒（S）表示。①心率的测量。考试时常用目测法，心电图机常用的走纸速度为25mm/s，每一小方格代表0.04s，每一大格（5个小方格）为0.20s。目测P-P或R-R间距约占几个大格，便可推算出心率，如为3、4、5或6个大格，其心率分别为100次/分、75次/分、60次/分、50次/分。②心电轴的测量：考试时最常用的办法是目测法，利用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的极性（方向）初步判定电轴的偏移程度。Ⅰ、Ⅲ导联QRS的主波均向上，心电轴正常；Ⅰ导联QRS主波向上，Ⅲ导联QRS主波向下，表示电轴左偏；工导联QRS主波向下，Ⅲ导联QRS主波向上，表示电轴右偏；Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波均向下，表示电轴显著右偏。（4）心电图的定性和定量分析。定性分析是基础，先将各导联大致看一遍，注意P、QRS、T各波的有无及其相互之间的关系，平均电轴的大概方位，波形的大小，有无增宽变形以及ST-T的形态等。定量分析，常用的有P-P间期、P-R间期、QRS时限、QT间期以及P和QRS波群的振幅等，为了不遗漏，分析心电图至少从五个方面考虑：心律问题；心率问题；传导问题；房室肥大问题；心肌方面的问题。分析心律问题应首先抓住基础心律是什么，有无规律P波，从窦房结开始，逐层下推，对较复杂的心律失常，常要借助梯形图。[问答题]5.心电图诊断内容正确答案：详见解析参考解析：1.心律诊断（1）写明主导心律的名称，如窦性心律、房性心动过速等。（2）如有心律失常，应写明心律失常的性质、起源部位。有多种心律失常同时并存，则按主次列出名称。2.图像诊断（1）写明异常波段和间期，如QRS电压增高、异常Q波、ST-T改变、U波改变等要写明所在导联。Q-T间期延长、Q-U间期延长等。（2）心房扩大，心室肥厚，双侧心房心室肥厚的诊断。3.病因学诊断（1）心肌梗死诊断包括性质、分期、部位。（2）右位心需加做左、右手电极反接后的额面6个导联及V2、V1、V3R～V6R导联心电图才能做出诊断。（3）电解质改变，如血钾、血钙过高或过低。（4）药物影响或中毒的心电图改变，如洋地黄化及洋地黄中毒的心电图改变。[问答题]6.如何根据心电图判断心肌梗死发生的部位？正确答案：详见解析参考解析：可根据梗死图形出现的导联大致确定梗死部位（表6-1）。[问答题]7.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：阵发性室性心动过速。①宽大畸形的QRS波连续出现3个以上，为室性心动过速的特点。②本例做心电图当时正处于室速发作期，心电图上表现为RR间距几乎相等。室速一般阵发性发作，假如将该患者心电监测时间延长，则可发现其RR间距不等，心律不齐，因此不能将这种情况误认为心律整齐。[问答题]8.房性期前收缩伴室内差异性传导与室性期前收缩如何鉴别？正确答案：详见解析参考解析：房性期前收缩有提前出现的异位P'波，其形态与窦性P波不同，其后的QRS波群常表现为右束支传导阻滞图形，代偿间歇多为不完全性；室性期前收缩无提前出现的异位P'波，QRS波群宽大畸形，代偿间歇多为完全性。[问答题]9.室性期前收缩心电图表现正确答案：详见解析参考解析：（1）提前出现的QRS波群前无相关P波。（2）QRS波群宽大畸形，时限多>0.12s。（3）T波方向与QRS波群宽的主波方向相反。（4）多为完全性代偿间歇。[问答题]10.室性心动过速心电图鉴别正确答案：详见解析参考解析：室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导如何鉴别？（1）以下心电图表现支持室性心动过速出现室性融合波、心室夺获、房室分离现象；全部心前区导联QRS波群主波方向一致：全部向上或全部向下。（2）以下心电图表现支持室上性心动过速伴室内差异性传导每次心动过速均由期前发生的P波开始；P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比例；刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。[问答题]11.心肌梗死心电图表现正确答案：详见解析参考解析：（1）超急期梗死数分钟至数小时，出现损伤型和缺血型心电图改变，ST段呈斜直型上移，T波高耸。（2）急性期梗死后数小时至数天，出现坏死型心电图改变，损伤型和缺血型改变仍然存在，相关导联出现坏死型Q波，ST段继续抬高，呈弓背状，常可形成单向曲线，T波由高耸转为倒置。（3）亚急性期梗死后数周至数月，坏死型Q波继续存在，抬高的ST段逐渐降至基线，倒置的T波达到最深后再逐渐变浅。（4）陈旧期梗死后数月至数年，坏死型Q波多永久存在，可逐渐变小，ST段多在基线，若6个月后仍持续抬高，多认为发生了室壁瘤，倒置的T波恢复正常或恒定不变。[问答题]12.心肌梗死出现的T波高耸应与哪些疾病鉴别？正确答案：详见解析参考解析：心肌缺血、高血钾、早期复极综合征、舒张期负荷过重型左室肥大、左束支传导阻滞、尼加拉瀑布样T波等。[问答题]13.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：窦性心动过速。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ导联RR=13小格（即2.6大格），为窦性心动过速。HR=1500/横格数=1500/13=115次/分。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]14.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：频发室性早搏。①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②多个导联第2、5个QRS波群宽大畸形、提早出现，前无P波，诊断为频发室性早搏。口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。[问答题]15.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏阻滞）。①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②PR间期进行性延长，直至第6个P波（箭头所指）后脱落1个QRS波群，循环往复。口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。[问答题]16.心室肥大正确答案：详见解析参考解析：心室肥厚或心室扩张时，心肌的除极和复极过程异常，体表心电图表现为QRS波群电压增高、时限延长、电轴偏移及ST-T改变。1.左心室肥大的心电图特点（图4-1-4）：(1)QRS波群的电压增高：①RⅠ+SⅢ≥2.5mV，RⅠ>1.5mV，RⅡ>2.5mV，RⅢ>1.5mV；②RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV；③SV1>2.5mV，SV2>2.9mV，RV5或V6≥2.5mV，RV5或V6+SV1≥3.5mV（女性），RV5或V6+SV1≥4.0mV（男性）（男性）。(2)QRS波群的时限延长：男性QRS≥114ms，女性QRS≥107ms。(3)电轴左偏：约有65%的左心室肥大患者出现电轴轻度左偏，一般不超过-30°电轴左偏对诊断左室肥大仅有参考价值。(4)继发性ST-T改变：在QRS波群主波向上的肢体导联及左胸前导联，ST段下移>0.05mV，T波低平、双向或倒置；而右胸前导联出现对应性改变，表现为ST段抬高，T波高耸。2.右心室肥大：右心室肥大的心电图特点（图4-1-5）：(1)QRS波群的电压改变：①RV1＞1.0mV,V1导联R/S≥1；②RaVR＞0.5mV,aVR导联R/S≥1；③RV1+SV5，>1.2mV；④V1导联有时呈QS或qR型，V1～V6导联均呈rS型；⑤极度顺钟向转位。(2)电轴右偏超过+110°。(3)继发性ST-T改变：V1V3或V3R导联ST段下移，T波双向或倒置。(4)出现肺型P波。3.双侧心室肥大：双侧心室肥大的心电图特点(1)心电图同时符合右心室肥大和左心室肥大的诊断标准。(2)胸前导联有左心室肥大的图形，并出现下列心电图改变：①V1导联R/S≥1；②RaVR>0.5mV；③右房肥大；④电轴右偏超过+90°；⑤极度顺钟向转位。[问答题]17.正常心电图心电图表现正确答案：详见解析参考解析：1.P波（1）形态大部分导联呈圆钝形，其方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下，其余导联不确定。（2）时间一般<0.12s。（3）振幅肢体导联一般<0.25mV，胸前导联一般<0.2mV。2.PR间期一般为0.12～0.20s，幼儿及心动过速时<0.12s，老人及心动过缓时可略延长。3.QRS波群（1）时间正常成人<0.12s。（2）振幅①在肢体导联中，RⅡ<2.5mV；RaVR<0.5mV；RaVL<1.2mV；RaVF<2.0mV；其中R+S≤0.5mV为低电压。②在胸前导联，RV1＜1.0mV;RV5～V6＜2.5mV；其中R+S≤0.8mV为低电压。（3）室壁激动时间（VAT）间期正常V1～V2导联的VAT≤0.04s，V5～V6导联的VAT≤0.05s。（4）Q波除aVR导联外，时间<0.04s，振幅小于同导联R波振幅的1/4，V1～V2导联不应出现Q波，但偶可呈QS波。4.J点大多在等电位线上，随ST段偏移而发生移位，可因部分心肌早期复极而上移。5.ST段在V1～V2导联抬高不超过0.3mV，在V3导联抬高不超过0.5mV，V4～V6导联及肢体导联抬高不超过0.1mV，各导联ST段下移均应<0.05mV。6.T波方向一般与同导联QRS波群一致，振幅不低于同导联R波的1/10。7.QT间期代表心室除极和复极全过程需要的时间，正常心率时为0.32～0.44s。8.U波在T波之后0.02～0.04s出现的圆钝状低平波，与T波方向一致，U波明显增高常见于血钾过低。9.心率正常为60～100次/分。10.节律较匀齐。同一导联P-P间隔之差应小于0.12s。[问答题]18.如何判断房性期前收缩代偿间歇是否完全？正确答案：详见解析参考解析：期前收缩到下一个基本心律心搏之间的一段较长时间的间隔称为代偿间歇。房性期前收缩代偿间歇多为不完全性代偿间歇，即包括期前收缩在内的前后两个窦性P波的间期短于正常窦性PP间期的两倍。[问答题]19.室性心动过速心电图表现正确答案：详见解析参考解析：（1）3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。（2）QRS波群形态宽大畸形，时间超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。（3）心室率通常为100～250次/分，心律规则或略不规则。（4）心房独立活动形成房室分离，可出现心室激动逆传夺获心房。（5）发作通常突然开始。（6）少数室上性冲动可下传心室产生心室夺获，部分心室夺获形成室性融合波。[问答题]20.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：窦性心动过速。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ导联RR=13小格，即2.6大格，RR间距<3个大格，故属于窦性心动过速。其心率=1500/横格数=1500/13=115次/分。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]21.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：急性下壁心肌梗死。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅰ导联RR=17小格，即3.4大格，位于3～5个大格之间，为正常心率。HR=1500/横格数=1500/17=88次/分。③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，诊断为急性下壁心肌梗死。④急性心肌梗死快速定位诊断的记忆方法，详见本书配套光盘《贺银成2014实践技能名师大讲堂》。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]22.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：左束支传导阻滞。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V5导联的QRS增宽>0.12s，R波分叉不典型，诊断为左束支传导阻滞。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]23.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：心房颤动。①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②P波消失，RR绝对不齐，QRS波不增宽。口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。[问答题]24.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：三度房室传导阻滞。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②P波与QRS波无关，呈夫妻离婚状态。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]25.心房颤动正确答案：详见解析参考解析：比较科学的名词称为心房纤颤，但通常称之为心房颤动，简称房颤。二者可以说是通用的，但习惯称之为心房颤动更为普遍些。字面上的意思是心房不像正常的情况一次一次规则地收缩，而是变成紊乱无规律的收缩，它是不规则的颤动。这时候心房没有收缩功能，而是心房肌纤维不规则地紊乱地颤动，只有电兴奋而无机械收缩功能。房颤是临床较常见的一种心律失常，多由器质性心脏病引发，也有少数阵发性房颤查不到心脏有器质性病变的根据。心房纤颤的心电图特点有：正常P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波（f波），切记，以在V1联最明显；房颤波的频率为360～600次/分；心室律绝对不规则，QRS波群形态多正常。但在心室率较快时，前一个RR间期较长且与下一个QRS波群间距较近时，其后的QRS波群已发生变形，多呈右束支阻滞图形，称为房颤伴室内差异性传导，简称房颤伴差传，应与房颤时出现的室性早搏作鉴别；房颤时，如果心室率规则、缓慢，心室率在40～60次/分，应考虑房颤伴有三度房室传导阻滞。房颤时，心室率小于60次/分，称为缓慢性房颤；心室率大于100次/分，称为快速性房颤（图4-1-10）。[问答题]26.心肌梗死出现的ST段抬高应与哪些疾病鉴别？正确答案：详见解析参考解析：急性心包炎、变异型心绞痛、高钾血症、Brugada综合征、早期复极综合征、低温等。[问答题]27.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：正常心电图。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ导联RR=24小格，即4.8大格，RR间距在3～5个大格之间，属于正常范围。其心率=1500/横格数=1500/24=63次/分。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]28.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：窦性心动过缓。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ导联RR=27小格，即5.4大格，RR间距>5大格，故为窦性心动过缓。其心率=1500/横格数=1500/27=56次/分。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]29.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：右心室肥大。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V1导联R波为16小格即3.2大格，V1导联R波高尖>1.0mV(即2大格)。v5导联的R波正常。③Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波尖对尖，向右偏，提示心电轴右偏。结合②、③诊断为右心室肥大。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]30.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：室性早搏。①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②Ⅱ、Ⅲ导联第3个QRS波群宽大畸形、提早出现，前无P波。诊断为室性早搏。口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。[问答题]31.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：心室颤动。①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②QRS-T波群消失，波形大小不等，振幅和频率均极不规则。口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。[问答题]32.心脏传导阻滞正确答案：详见解析参考解析：1.概念：心脏传导阻滞是指窦房结的激动在下传的过程中出现传导延缓或传导中断的异常状态。按严重程度划分可分为Ⅰ度（传导时间延长）、Ⅱ度（传导部分中断）、Ⅲ度（传导完全中断）。按照阻滞部位可分为窦一房阻滞、房内阻滞、房一室阻滞、室内阻滞。2.Ⅲ度房室阻滞：又称完全性房室阻滞，即阻滞部位以上的激动完全不能传入心室。心房与心室的活动分别在各自的起搏点控制之下，心房一般由窦房结或心房异位起搏点控制，频率较快，而心室一般由交界区或心室异位起搏点控制，频率较慢。心房与心室各自按着自己的固有节律跳动，互不相关。其心电图特点为：P波与QRS波群完全无传导关系，并且心房率快于心室率，如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞（图4-1-16）。3.右束支阻滞：由于右束支细长，且由单侧冠状动脉分支供血，所以右束支阻滞比左束支阻滞多见。完全性右束支阻滞的心电图特点为：①QRS波群时限≥0.12秒；②V1或V2导联QRS呈rsR'型或宽大而有切迹的R波，I、aVL、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04秒，aVR导联呈QR型，其R波增宽而有切迹；③V1、V2导联ST段下移，T波倒置。不完全性右束支阻滞，其QRS形态与完全性右束支阻滞相似，只是QRS波群时限<0.12秒（图4-1-17）。4.左束支阻滞：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生大多为器质病变所致。完全性左束支阻滞心电图特点为：①QRS波群时限≥0.12秒；②V1、V2导联呈rS型或呈宽而深的QS波；③I、aVL、V5、V6导联R波增宽，顶峰粗钝或有切迹，q波消失，极少出现S波；④心电轴可出现轻度左偏；⑤继发ST-T改变：V1、V2导联，ST段上移，T波直立，V5、V6导联ST段下移，T波倒置（图4-1-18）。不完全性左束支阻滞，QRS波群形态与完全性左束支阻滞相似，只是QRS波群时限<0.125秒。其又与左室肥大的图形相近似，需要通过病史等临床资料进行鉴别诊断。[问答题]33.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：一度房室传导阻滞。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ、Ⅲ导联PR间期恒定为0.24s(>0.20s，即5小横格)，每个P波后紧跟QRS波，无QRS波脱落。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]34.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏阻滞）。①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②Ⅱ导联中，4个箭头所指的P波，其中第1、3个P波未下传，其后无QRS波，第2、4个箭头所指的P波各下传1个QRS波，呈2:1房室阻滞。下传搏动的PR间期正常。口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。[问答题]35.心电图的应用范围正确答案：详见解析参考解析：1.诊断心房、心室肥大：心电图作为房室肥大的检查手段之一，具有简单、方便、快速、经济，并带有一定普及性的特点，可以为临床诊断房室肥大提供一定的参考资料。2.诊断冠状动脉供血不足：冠状动脉供血不足是临床上一种常见的缺血性心脏病。心电图是诊断此病的首选检查方法。还可以通过心电图运动负荷试验及药物实验来提高此病诊断的准确性。3.诊断心肌梗死：心电图是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。在临床工作中，若能及时对急性心肌梗死患者进行心电图检查，在绝大多数病人中可发现显著而特异的心电图改变，可据此确诊，对急性心肌梗死的诊断有极大帮助。4.诊断心律失常：心电图是诊断心律失常的最主要手段，是其他任何仪器都不能替代的，被称为判断心律失常的金标准，有绝对价值。5.心电图在诊断电解质失衡，内分泌疾病，药物作用，心肌、心包疾病，先心病等方面也有一定的作用和意义。6.指导临床治疗：临床医生常根据心电图的特点制定心肌梗死的治疗方案，指导抗心律失常药物的应用、心律失常介入治疗的选择、心脏起搏器工作情况的判断等。心电图技术的快速发展，极大地提高了心血管疾病的诊断能力和相关医学领域的水平，现在已经成为临床最常用的检查手段之一。[问答题]36.房性期前收缩与房室交界性期前收缩如何鉴别？正确答案：详见解析参考解析：房性期前收缩的PR间期多大于0.12s；房室交界性期前收缩的PR间期多小于0.12s。[问答题]37.窦性心动过缓心电图表现正确答案：详见解析参考解析：（1）窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。（2）PR间期0.12～0.20s。（3）成人心率低于60次/分。（4）常同时伴有窦性心律不齐。[问答题]38.心房颤动心电图表现正确答案：详见解析参考解析：（1）P波消失，代之以小而不规则的f波，频率在350～600次/分。（2）心室律极不规则，未接受药物治疗者在100～160次/分。（3）QRS波群形态多正常，发生室内差异性传导时可增宽变形。[问答题]39.心室颤动心电图特征正确答案：详见解析参考解析：（1）波形、振幅与频率均极不规则。（2）无法辨认QRS波群、ST段和T波。[问答题]40.三度房室传导阻滞心电图鉴别正确答案：详见解析参考解析：三度房室传导阻滞与干扰性房室分离鉴别要点：三度房室传导阻滞的心房率高于心室率，心室律多为缓慢的交界性或室性逸波心律；干扰性房室分离时心房、心室各自保持自身的节律，P波与QRS波群亦无相关性，但心室率高于心房率。[问答题]41.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：急性前间壁心肌梗死。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ导联RR=17小格（即3.4大格），为正常心率。HR=1500/横格数=1500/17=88次/分。③V1、V2、V3导联ST段抬高，诊断为急性前间壁心肌梗死。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]42.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：室上性心动过速。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ导联RR=9小格（即1.8大格），RR间距<3大格，诊断为心动过速。心率(HR)=1500/横格数=1500/9=167次/分。③各导联未见完整清晰的P波，诊断为室上性心动过速。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]43.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：完全性右束支传导阻滞。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V1导联的R波分叉呈M型，QRS时限>0.12s（3小格），诊断为完全性右束支传导阻滞。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]44.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：左心室肥大。①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V5导联R波为33小格即6.6大格，V5导联R波高尖>2.5mV（即5大格）。③Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波口对口，向左走，提示心电轴左偏。结合②、③诊断为左心室肥大。口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。[问答题]45.心电图诊断为正确答案：详见解析参考解析：房性早搏。①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②Ⅱ导联第3、第5个QRS波提前出现，其前有正立的P波。请注意，大多数情况下由于P波很小，很难看清，考试时应仔细辨认，实在看不清楚时可借助QRS波反推P波。本例不能误认为QRS波提前出现而诊断为室早，因为室早的QRS波群一般宽大畸形，而本例正常。③发生早搏的RR间距较正常RR间距缩短，此为不完全性代偿间歇。口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。[问答题]46.心电图记录与测量正确答案：详见解析参考解析：为了便于了解心脏电活动，对心电图各波及各间期的测量成为心电图的关键，为此，心电图记录使用统一标准的心电图纸。其横向（长度）代表时间，用秒(s)表示，纵向（宽）代表振幅高度，用毫伏(mV)表示。心电图纸印有两种正方格，每个大正方格内有5个小方格，每个小方格的边长1mm，时间代表0.04秒，振幅代表0.1mV，以此类推，大方格为5mm，代表0.2s的时间和0.5mV的振幅，横向的5个大格则代表1秒。测量心电图时，根据各波所占有小格的数量推算出时限和振幅，图4-1-1中的PR间期长度占4个小格（0.04秒×4=0.16秒）。还可根据描记的P波或QRS波与大方格的比例，计算出心率。例如：计算心室率时，每5个大方格出现一次QRS波，即RR间期1.0秒（1000毫秒），心室率60次/分，每4个大格出现一次QRS波，即RR间期0.8秒（800毫秒），心室率75次/分。心电图各波时限和间期：心电图除了P、QRS、T波及ST段外，还有电活动经过心脏不同部分传导、扩布所需时间的间期，例如：PR间期、PJ间期以及QT间期等。测量心电图各波时限及间期是了解心脏电活动最直接的方法。(1)P波时限：心房肌除极时间，正常值小于0.11秒。(2)QRS波群时限：电活动通过心室肌传导与扩布的时间，正常值0.06～0.10秒（即2～3个小方格），心室出现传导异常时QRS波时限增宽。(3)PR间期：P波起点到QRS波起点。正常PR间期值0.12～0.20秒，相当于3～5小格，该间期是心房开始除极和激动在房室结延迟传导的时间。(4)PJ间期：从P波的起点到QRS波的终点（J点），是心房除极、房室结传导和心室除极时间，正常值0.26s。(5)QT间期：QRS波起点到T波结束，代表心室除极和复极总时间。由于QT间期长度随心率变化而改变，因此，临床应用校正的QT间期(QTc)消除心率的影响.正常值<0.44s。(6)PP间期：第1个P波起点到第2个P波的起点，该间期代表两次心房除极间隔时间，通过该间期可计算出心房频率。(7)RR间期：第1个QRS波起点到第2个QRS波起点的长度，该间期代表两次心室除极间隔时间，通过对该间期的计算可得出心室率。[问答题]47.窦性心律心电图正确答案：详见解析参考解析：窦性心律是指激动起源于窦房结，并控制整个心脏电活动的主导节律，可分为正常窦性心律和窦性心律失常两大类。1.正常窦性心律的心电图特征是：①清醒及静息状态下，窦性心律的频率在青少年和成年人为60～100次/分，通常为65～85次/分。婴幼儿和儿童的频率比成年人快。婴儿期心率为110～150次/分，平均为130次/分。随着年龄的增长，心率逐渐减慢，接近8岁时就能达到成年人的频率。当窦性心率>100次/分时，称为窦性心动过速，而当窦性心率<60次/分时，称为窦性心动过缓。②窦性P波的形态：I、Ⅱ和aVF导联直立，aVR导联倒置；Ⅲ、aVL导联的P波方向不一致，可呈直立、平坦、双向或倒置；V.和V2导联可以倒置，但V5和V6导联为直立。③PP间期规则，相差不超过0.12秒。④PR间期0.12～0.20秒，但随着心率的改变可略有不同。总之，正常窦性心律必须符合下述条件：①窦性P波有规律地发生；②P波的频率60～100次/分；③PP间期相差不超过0.12秒；④PR间期>0.12秒（图4-1-2）。2.窦性心动过速心电图特点：①P波为窦性；②成人窦性P波的频率一般在100N150次/分，很少超过160次/分；③PR间期≥0.12秒（图4-1-3）。3.窦性心动过缓心电图特点：①P波为窦性；②成人窦性P波的频率一般<60次/分；③PR间期≥0.12秒。4.窦性心律不齐心电图特点：①P波为窦性；②在同一心电图导联上PP间期不等，相差>0.12秒；③PR间期≥0.12秒。[问答题]48.心肌缺血与心肌梗死正确答案：详见解析参考解析：心电图检查是诊断冠心病最简便且基本的手段。心肌缺血的诊断取决于ST段和T波的变化。缺血性心电图改变和急性心肌梗死的心电图改变是冠心病的典型表现，也是心电图诊断冠心病的基础。心肌缺血可以是慢性的，也可以是急性的；缺血时患者可以有症状，也可以无症状；缺血时间短者可以几分钟，长者可以几小时、几天甚至数年不再好转。心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或T波改变，也可同时出现ST-T改变。约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可正常，而仅于发作时记录到缺血变化。约10%的冠心病患者发作时心电图大致正常或仅有轻度的ST-T改变。典型心肌缺血发生时心电图主要改变有（图4-1-6）：1.慢性心肌缺血(1)在缺血区导联上，ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低≥0.05mV。(2)在缺血区导联上，T波低平、双向或倒置。(3)U波倒置。2.急性心肌缺血（心绞痛发作）(1)ST段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型≥0.1mV持续时间≥1分钟以上。原有下移者，在原基础上再下移≥0.10mV。(2)ST变化剧烈。(3)缺血性T波改变：可发生于ST段改变之前或伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺血的特征表现。心外膜缺血时，T波倒置呈冠状T波。(4)伴随其他改变，如心率加快等心律失常表现。需要强调的是，心电图上ST-T改变只是非特异性心脏复极异常的共同表现，其他如心室肥大，电解质紊乱都可出现，因此在作出心肌缺血的诊断时，应密切结合临床。3.心肌梗死(1)心电图除了具有特征性改变外，它的图形演变也对诊断具有重要意义。一般根据图形演变过程和时间把心肌梗死分为四期：早期、急性期、近期和陈旧期。①早期：也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分钟至数小时，心电图相应的导联出现高耸直立的T波，继而出现ST段斜上型抬高，与高尖T波相连。此时，可伴有QRS波群振幅增高，间期增宽。②急性期：又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的三大特征性改变。在早期出现的高耸T波此时开始降低，随后出现异常坏死型Q波或QS波（图4-1-7、图4-1-8），ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线。然后，抬高的ST段继而逐渐下降，高耸直立的T波开始倒置，并逐渐加深。③近期：又称亚急性期、恢复期。此期一般持续3～6个月。心电图主要表现有：异常坏死型Q波或QS波持续存在，抬高的ST段基本恢复至等电位线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅（图4-1-9）。④陈旧期：又称慢性稳定期、愈合期。此期为急性心肌梗死3～6个月之后。心电图表现有：倒置的T波恢复到正常或继续倒置、低平不变，ST段多位于等电位线上，趋于恒定不变，残留的坏死型Q波或QS波可持续若干年。(2)定位诊断：根据心电图中异常Q波或QS波，ST-T改变等特征性心肌梗死图形出现的导联，可作出心肌梗死的定位诊断（表4-1-1）。(3)心电图是诊断心肌梗死首选的检查方法，只要心肌梗死具有特征性的心电图改变，其诊断就具有较高的准确性。在应用心电图诊断心肌梗死时应注意以下几点：①如果在心电图上同时出现心肌梗死的三大特征性改变并具有演变规律时，可作出明确的心肌梗死诊断。②只有三大特征中的一个特征时，应结合其他临床资料，再作出诊断。③三大特征不显著时，应注意动态观察其演变规律，如果符合心肌梗死的演变规律，可作出心肌梗死的诊断。④心肌梗死合并其他病变时，应注意鉴别，仔细观察分析。其他病变，如左束支传导阻滞、预激综合征等，应注意其是否掩盖了心肌梗死的图形变化。不典型心肌梗