临床助理医师-实践技能-病例分析-8.神经系统

临床助理医师-实践技能-病例分析-8.神经系统[问答题]1.脑出血的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)CT检查可与脑梗死鉴别。(2)发病突然迅速昏迷且局（江南博哥）部症状体征不明显时，应与引起昏迷的全身中毒、代谢性疾病鉴别，病史和实验室检查常是重要线索，头颅CT无出血性改变。(3)外伤性颅内血肿多有外伤史。(4)老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样血管病变所致。(5)血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史。(6)肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、脑血管造影检查常有相应发现，瘤卒中常表现为慢性病程中出现急性加重。[问答题]2.女性，66岁，1天来右侧肢体瘫痪。患者今晨起床时发现右侧上下肢活动不灵，早饭后进行性加重，因家中无人未到医院看病，至晚上则上下肢完全不能动，伴失语，发病以来神志一直清晰，无头痛和呕吐，不发热，二便正常。既往有高血压病史20余年，最高血压190/100mmHg，间断服用降压药物，无糖尿病和肝肾疾病史。查体：T36℃，P72次/分，BP140/90mlnHg，神志清楚，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及，右侧上下肢瘫痪伴感觉障碍，右侧Pahinski征(+)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1.急性脑血管病，脑血栓形成可能性大2.高血压3级（很高危）（二）诊断依据1.脑血栓形成老年女性，安静时发病，病情逐渐进展，有高血压病史。意识清楚，有定位体征。2.高血压3级（很高危）血压升高，既往曾经高达3级水平（最高收缩压>180mmHg），现伴脑血栓形成，故属于极高危。二、鉴别诊断1.脑出血2.脑栓塞三、进一步检查1.头颅CT或MRI。2.化验血糖、血脂、电解质、肝肾功等。3.血、尿、便常规。四、治疗原则1.调整血压。2.应用血小板聚集抑制剂。3.应用血管扩张剂。4.抗凝治疗。5.防止脑水肿。[问答题]3.【病例摘要】患者男性，55岁。主诉：突发左侧肢体无力3天。病史：患者3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意识不清，在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。查体：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP140/98mmHg；神志清楚，语言流利，双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。辅助检查：Hb115g/L，WBC8.6×109/L，PLT150×109/L；粪常规（-）；尿常规（-）。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①脑血栓形成。②高血压病（1级，极高危险组）。（2）诊断依据①高血压病病史5年，测血压高于正常。②晨起突然发病，左侧肢体无力，行走、持物困难，病情为进展性。③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。（1分）2.鉴别诊断（5分）①脑出血。②脑栓塞。③颅内占位病变。3.进一步检查（4分）①头颅CT或MRI。②腰穿和脑脊液检查。③血脂分析、血生化及心脏超声检查。4.早期治疗原则（3分）①一般治疗，如卧床休息、通畅大便、控制血压。②控制脑水肿、保护脑细胞。③防治并发症。④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。⑤控制各种危险因素。[问答题]4.【病例摘要】患者男性，60岁。主诉：突发头痛并右肢体活动不灵活2h。病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急入院。有高血压病病史3年。查体：T38.5℃，P89次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；意识模糊，反应淡漠，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，左肢体活动正常，右侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力高，右下肢腱反射（+++），右侧Babinski征（+），Kernig征（-）。化验：Hb120g/L，WBC13.6×109/L，PLT150×109/L；粪常规（-）；尿常规（-）。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①脑出血。②高血压病（2级，极高危险组）。③应激性溃疡。（2）诊断依据①有高血压史，血压高。②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski征（+）。2.鉴别诊断（5分）①脑血栓形成。②脑栓塞。③蛛网膜下腔出血。④脑瘤、脑外伤。3.进一步检查（4分）①头颅CT（首选）。②头颅MRI。③腰穿脑脊液检查。④血脂血糖、血生化检查。4.治疗原则（3分）①卧床休息，保持安静，防止继续出血。②积极防治脑水肿，减低颅内压。③适当控制血压，改善脑循环。④加强护理，防治并发症。⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。[问答题]5.病例摘要：男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴麻木2小时。患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感，自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢开步无力，行拖行，站立摇晃、行走踉跄地扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。既往近10年有高血压史，一直用复方降压片治疗，血压有波动，最高时达150/94mmHg。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、水肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父有高血压。查体：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP184/104mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结未肿大，两肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大，均为2mm，直接和间接对光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢（髋、膝、髁、足部）肌力均为2级。左侧肢体肌张力略高于右侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧。右侧Babinski征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉差于左侧。辅助检查：血白细胞7.0×109/L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性粒细胞4.1%、嗜碱性粒细胞3.7%，血小板370×109/L。凝血功能无异常。凝血酶原时间为11.9秒，纤维蛋白原3.5g/L，血沉8mm/h。血糖5.5mmol/L，胆固醇8.9mmol/L，三酰甘油4.46mmol/L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，提示脑出血(图6-15)。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：高血压性脑出血（左丘脑出血）。诊断依据：(1)定位诊断：因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍，并无偏盲故左侧大脑半球深部病变，脑CT扫描证明为左侧丘脑。(2)定性诊断：年龄66岁，有高血压控制不佳的病史；而且发病不久血压184/104mmHg。在用力后突然出现神经症状，故考虑高血压性脑出血。本病例不是脑血栓形成。2.鉴别诊断(1)脑梗死：依据病史等鉴别不难，CT/MR检查有重要鉴别价值。(2)在病因诊断方面鉴别1)脑血管畸形：一般在30～40岁左右的青壮年。突然起病。病灶在皮质的浅表额、颞、顶、枕区为多见。常有皮质浅层损害的癫痫、失语等症状。这与本例完全不一样。2)脑淀粉样血管病：与高血压无关。多为脑表的脑叶出血，而且可有反复出血的情况。这与本例完全不一样。3.进一步检查(1)必要时MR检查。(2)血管炎的抗体检查：如类风湿因子、血沉、SSA/SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、TPPA)、ANCA等。(3)脑脊液常规生化检查：可鉴别出血性或缺血性脑卒中。在脑血管炎（如曲菌、毛霉菌等真菌性血管炎、系统性血管炎等均可发现白细胞增高，帮助定性诊断。(4)此患者疑诊为高血压性脑出血可不做脑血管造影(DSA)。4.治疗原则(1)绝对卧床。(2)降压药物治疗：血压降到160/90mmHg左右。(3)降颅压：20%甘露醇250ml，每6～8小时一次。(4)支持治疗水、电解质的平衡。(5)观察病情：如血肿的出血量增多、意识障碍等符合手术指征者行手术治疗或引流。[问答题]6.男性，65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木，随后自觉左侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度右侧歪斜，急诊来院。既往有高血压史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰。未闻及湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。颈软，左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。急诊头颅CT检查见右图。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断(1)右侧脑（基底节）出血。(2)高血压3级：很高危。2.诊断依据(1)右侧脑（基底节）出血。①症状：突发左侧肢体麻木、活动欠灵活，口角轻度右侧歪斜。②查体：左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。③急诊头颅CT检查：右侧脑（基底节）出血（高密度病灶）。(2)高血压3级（很高危）：既往高血压史10年，本次发病时BP180/110mmHg，本次诊断脑出血。3.鉴别诊断①脑血栓形成；②蛛网膜下腔出血；③脑栓塞。4.进一步检查①血常规，尿常规；②肝、肾功能，血电解质，血糖，血脂。③心电图；④胸部X线片。5.治疗原则①保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动；②密切监测生命征，保持呼吸道通畅。③控制血压；④降低颅内压、控制脑水肿；⑤维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症。⑥必要时手术治疗；⑦康复治疗。[问答题]7.女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下来触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阳性。急诊头颅CT检查显示环池高密度影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断蛛网膜下腔出血。2.诊断依据①症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。②查体：嗜睡，颈项强直，Kernig征阳性。③急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。3.鉴别诊断①脑出血；②急性脑膜炎；③脑肿瘤合并出血；④颅脑外伤。4.进一步检查①血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖；②腰椎穿刺、脑脊液检查。③颅脑动脉血管MR成像(MRA)或CT成像(CTA)；④数字减影血管造影(DSA)。5.治疗原则①保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命征、心电监护。②静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。③降低颅内压、控制脑水肿。④防治迟发型血管痉挛。⑤DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24～72小时内进行手术。[问答题]8.病例摘要：女性，48岁。牡丹江人，长途车押运员。已婚，左利手。右侧肢体麻伴不认识物品2天。患者2天前长途卧床到南京停车场休息，觉头昏、乏力和恶心。次晨下车去厕所时被人发现右足未穿鞋，经人提醒后才恍然大悟。此时觉右侧下肢麻。上厕所小便后无法找到自己的卧车。由别人找回到长途车。3小时后付过路费时无法分出各人民币的币值；反复拉手提包拉链，找不出和不认识包中的手机；最后均由别人代理完成。入病房后一直认为在牡丹江的医院病房。一天来面色苍白、嗜睡。既往史：3年前9月某日晨起曾发生左手无力，继而手指活动不能，洗脸时无法拧毛巾，行走时左下肢拖行。当地医院CT扫描示脑血栓形成。据说当时血常规、肝和肾功能正常。经治疗1个月后完全好转。从40岁以后碰撞处皮肤会出现浅紫斑片。无药物过敏史、未服避孕药和任何药物。无腹泻等胃肠病。无关节痛等慢性病。无冶游史。个人史：生有一女，月经史：月经周期准、量中等。从未去过农牧区。父母健在，母有高血压、糖尿病和脑血栓形成。查体：T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP120/76mmHg，皮肤无瘀斑，黏膜无贫血貌，浅表淋巴结未肿大，两肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲等脑神经异常。左侧肢体痛、温、触觉减退，左侧肢体振动觉减退，左手对钱币、钥匙等物体觉差。四肢肌力均为5级。四肢腱反射对称。Babinski征阴性。辅助检查：血白细胞8.9×109/L、其中中性粒细胞69.4%、淋巴细胞21.2%、单核细胞5.6%、嗜酸性粒细胞3.8%、红细胞4.8×1012/L、血红蛋白140g/L、血细胞比容42.1%、血小板837×109/L。血糖5.0mmol/L。脑MR示右侧顶叶、枕前区T1加权低信号、T2加权高信号（图6-16）。骨髓组织学检查：呈轻度增生性骨髓象。粒系细胞增生略活跃，部分细胞退行性变，NAP78%阳性，积分168。有2%异型淋巴细胞。红系细胞比例正常。巨核细胞明显增多。原始和幼稚巨核细胞增加，有成簇的血小板。用AS-PCR基因测定发现有JAK2基因且有V617F点突变。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：JAK2致病基因的遗传性血小板增生性脑血栓形成。诊断依据：(1)定位诊断：左侧顶叶损害并累及枕叶。故有左大脑中动脉和左大脑后动脉损害。因为右侧肢体感觉减退并皮质复合觉障碍（右手中分不清钱币，右足不知道未穿鞋）；地理位置障碍（找不到车位，以为还在牡丹江病房）等顶叶损害症状。不认识手机和人民币等枕叶的视觉性失认。脑MR证实。(2)定性诊断：急性安静状态起病，晨起逐渐主生左侧顶叶和枕叶症状，并无头痛等颅内压增高现象；也无发热、感染。支持为左侧顶叶及枕叶脑血栓形成。(3)化验血小板明显增高(837×109/L)，用AS-PCR基因测定发现有JAK基因且有V617F点突变。2.鉴别诊断(1)脑出血：依据病史等鉴别容易，CT/MR检查有重要鉴别价值。(2)脑栓塞：突然发病，常有形成栓子的原因，该患者不支持。CT/MR检查有重要鉴别价值。(3)脑血栓形成的病因鉴别1)脑动脉粥样硬化性脑血栓形成：一般患者有高血压病和糖尿病史，一般发生在60岁以上的老年人，多逐渐进展呈阶梯性进行。钽本例年龄48岁，虽有脑血栓形成，但无高血压、糖尿病等病因。所以动脉硬化性脑血栓形成的可能性不大。2)脑血管炎：如脑膜血管梅毒可出现脑血栓形成的表现，多有冶游史，有生殖器和皮疹等第1、2期梅毒表现，脑脊液中白细胞增多，以淋巴细胞为主血清梅毒抗体(RPR、TPPA)呈阳性。本例无冶游史和第1、2期梅毒的表现，其他脑血管炎也无证据，可从进一步的化验资料中予以判断。3.进一步检查(1)脑脊液常规和生化检查：根据大量红细胞出现与否，可区别患者系缺血性脑卒中（脑血栓形成、脑栓塞）还是出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜出血）。根据多量白细胞的出现，可提示脑血管炎。(2)血液凝血功能的检查（纤维蛋白、出凝血时间、凝血酶原时间）可发现血高凝状态、弥散性血管内凝血。(3)血管炎的抗体检查如类风湿因子、血沉、SSA/SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、TPPA)、ANCA等。(4)治疗原则：羟基脲10mg/kg，每7天内复查血常规。使血小板降到500×109/L左右。用低分子右旋糖酐40×500ml，静脉滴注，共14天。肠溶阿司匹林100mg每日一次。[问答题]9.脑出血的常见病因正确答案：详见解析参考解析：高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。其他少见原因包括先天性血管畸形、颅内动脉瘤、血液病、动脉炎、肿瘤细胞浸润、抗凝或溶栓药物治疗、淀粉样血管病等。[问答题]10.脑出血的诊断要点正确答案：详见解析参考解析：(1)中老年，有高血压病史。(2)多在体力活动或情绪激动时发病。(3)常在发病几分钟或数小时内出现偏瘫、失语等神经精神症状。(4)很快发生昏睡至昏迷。(5)发病时常有反复呕吐和头痛。(6)脑脊液可为血性或压力增高。(7)头颅CT高密度改变。[问答题]11.男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140～160/90～100mmHg，未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包/日。查体：T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP166/100mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二、三头肌反射亢进，左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1.急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）2.高血压2级（很高危）（二）诊断依据1.急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）(1)明确的危险因素：未经治疗的高血压病史、长期吸烟。(2)典型的病史，安静、睡眠中发病。（3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪。(4)体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫痪。左侧痛觉减退。（5)头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。2.高血压2级（很高危）(1)未经治疗的高血压病史，本次发病BP166/100mmHg。(2)发病脑梗死。(3)吸烟史。二、鉴别诊断1.脑出血2.脑栓塞3.颅内占位病变三、进一步检查1.头颅CTA或MRA检查。2.必要时复查头颅CT。3.血常规，凝血功能，血脂检查。四、治疗1.一般治疗和病情观察观察病情进展，维持生命体征。2.溶栓治疗。3.抗血小板凝集治疗。4.控制高血压。5.并发症防治感染，应激性溃疡。6.二级预防，健康锻炼。[问答题]12.女性，57。突发眩晕、头痛、呕吐伴双下肢发软6天。患者于6天前无明显诱因突发眩晕，视物旋转，不敢起床，不敢抬头，无意识障碍，无抽搐，无吞咽困难。当时测血压220/130mmHg，急查头颅CT，在急诊脱水降压治疗后收住院。既往有高血压病史20年，服用"代文"治疗，1片/天，血压控制尚好。否认糖尿病史。无食物、药物过敏史。查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP160/100mmHg。心肺腹部检查未见异常。神清，无失语、复视，12对颅神经正常，四肢肌力5级。双侧指鼻试验阳性，快速轮替动作稍笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准。感觉正常。腱反射正常。双侧Babinski征阴性。辅助检查：急性头颅CT图片如图2-11-1。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1.小脑蚓部出血2.高血压3级（很高危）（二）诊断依据1.小脑蚓部出血突发眩晕、视物旋转、呕吐。双侧指鼻试验(+)，快速轮替动作稍笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准，颈有抵抗。头颅CT示小脑蚓部高密度出血性病灶。2.高血压3级（很高危）既往有高血压病史。发病时测血压220/130mmHg。二、鉴别诊断1.椎--基底动脉供血不足2.小脑或脑干梗死三、进一步检查CTA或MRA（任选一项）。四、治疗原则1.卧床、镇静、通便、控制血压以避免再出血；脱水降颅内压，对症支持治疗。2.检查有动脉瘤则要行DSA介入栓塞。3.开颅手术结扎动脉瘤。[问答题]13.女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧Babinski征阴性。颈项强直，双侧Kernig征阳性。急诊头颅CT检查见下图（图2-11-3）：显示环池高密度影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断蛛网膜下腔出血（二）诊断依据1.症状突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。2.查体嗜睡，颈项强直，Kernig征阳性。3.急诊头颅CT检查结果环池高密度影，蛛网膜下腔出血。二、鉴别诊断1.脑出血2.急性脑膜炎3.脑肿瘤合并出血4.颅脑外伤三、进一步检查1.血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖。2.腰椎穿刺、脑脊液检查。3.颅脑动脉血管MR成像(MRA)或CT成像(CTA)。4.数字减影血管造影(DSA)。四、治疗原则1.保持安静，绝对卧床休