临床助理医师-实践技能-病例分析-6.泌尿系统

临床助理医师-实践技能-病例分析-6.泌尿系统[问答题]1.尿路感染的辅助检查正确答案：详见解析参考解析：1.尿液检查：外观可混浊伴腐败味；肉眼和（或）镜下血尿（江南博哥）；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣>5/HP）；可见白细胞管型和（或）上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。2.细菌学检查(1)细菌定性检查：新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，>1个菌/视野。(2)细菌定量检查：新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105cfu/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量≥102cfu/ml。(3)细菌定位检查：下列检查提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。3.影像学检查(1)超声检查。(2)静脉肾盂造影和逆行肾盂造影。(3)CT、MRI、放射性核素显像。[问答题]2.病例摘要：女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。患者同时有尿频、尿急，尿液外观混浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育有一子。无药物过敏史。查体：体温38.9℃，血压130/80mmHg，心率96次/分，急性病容，心肺查体无异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC150×109/L，中性粒细胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L;尿常规蛋白（一），NIT(+)，WBC40～60个/HP，RBC5～10个/HP。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断泌尿系统感染，急性肾盂肾炎。诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，尿常规WBC显著增多，亚硝酸盐阳性。应考虑此病。2.鉴别诊断(1)急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。(2)常有多年慢性泌尿系感染史，仔细询问病史可助鉴别。3.进一步检查(1)尿培养：明确细菌类型。(2)尿找结核菌、真菌等除外其他感染源。(3)血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；了解尿路情况。(4)女性患者可行妇科检查：了解感染源。4.治疗原则(1)用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。(2)应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。(3)用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后1周及1个月后复查尿菌阴性可视为治愈。[问答题]3.尿路感染的临床表现正确答案：详见解析参考解析：1.膀胱炎：女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。尿液常混浊、恶臭；常见终末血尿，有时为全程血尿。全身症状不明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。2.尿道炎：发病较急，尿道口黏膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状，女性患者症状较轻。3.急性肾盂肾炎①发热：急性肾盂肾炎发病急骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心、呕吐等全身症状。②腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛。③膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。4.慢性肾盂肾炎：50%的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。5.无症状性菌尿：不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥105cfu/ml，且为同一菌种，但没有任何临床症状，称之为无症状性菌尿。[问答题]4.病历摘要：男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml/d，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫仙"、"保肾康"症状无好转来诊。发病以来精神、食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L，WBC7.7×109/L，Plt210×109/L，尿蛋白(++)、定量3g/24小时，尿WBC0～11高倍，RBC20～30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，AS0800U/L，乙肝两对半（-）。正确答案：详见解析参考解析：分析参考：（总分22分）1.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）（4分）(2)诊断依据①在咽部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高(160/96mmHg)。②化验尿蛋白(++)，有镜下血尿（RBC20～30/高倍），化验血有氮质血质，C3低。③链球菌感染史和ASO高。2.鉴别诊断（6分）(1)其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(2)膜增殖肾小球肾炎。(3)IgA肾病。(4)急进性肾小球肾炎。(5)全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。3.进一步检查（4分）(1)腹部B超双肾大小。(2)ANA谱。(3)必要时肾活检。4.治疗原则（4分）(1)一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(2)抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(3)中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。[问答题]5.病例摘要：男性，32岁，主因发现血尿、蛋白尿5年，血压增高8个月入院。患者5年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深，呈浓茶样，在当地医院化验尿蛋白++～+++，尿RBC8～10个/HP，24小时尿蛋白定量波动于2～4g，尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多，8个月前无诱因出现头痛，测血压为180/120mmHg，降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5个月前腰痛、食欲缺乏、恶心，化验血肌酐220μmol/L;24小时Ccr：35.6ml/min。血红蛋白渐由正常下降至95g/L。1个月前出现双下肢水肿。查体：BP160/90mmHg，HR75次/分。神清，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血常规：WBC7.6×109/L，Hb95g/L，PLT220×109/L，ESR16mm/lhr。尿常规：++，RBC20～25个/HP。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断慢性肾小球肾炎。诊断依据：患者青年男性，慢性病程，临床呈现慢性肾炎综合征的表现，包括蛋白尿、肾小球源性的血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、水肿和肾功能减退，考虑慢性肾小球肾炎诊断明确。2.应与下列疾病鉴别(1)继发性肾小球肾炎：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等。(2)高血压肾损害：一般先有多年高血压，然后，出现蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、肾功能不全，血尿不突出，常伴有高血压其他器官损害（眼底、心脏）。(3)其他肾小球肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿、急性肾小球肾炎。(4)Alport综合征：多有肾病家族史，可伴眼及耳部病变。(5)慢性肾盂肾炎：常有慢性泌尿系感染史。3.进一步检查(1)尿红细胞位相：确认是否为肾小球源性血尿。(2)24小时尿蛋白定量，肾小球功能（如血肌酐，肌酐清除率等）及肾小管功能（如尿浓缩，尿渗透压等）：全面评价肾脏损伤程度。(3)乙肝五项，抗核抗体谱：除外其他一起肾炎的系统性疾病。(4)双肾B超：必要时应行肾活检检查。4.治疗(1)在严密监测肾功能下应用ACEI，从小剂量开始并联合钙离子拮抗剂，控制血压在125/75mmHg以下。(2)限制饮食中蛋白质和磷的摄入。(3)避免感染、劳累和肾毒性药物的应用。(4)若双肾未缩小可考虑行肾活检明确病理类型以定进一步治疗方案。[问答题]6.急性肾小球肾炎的诊断要点正确答案：详见解析参考解析：(1)发病前1～2周有上呼吸道或皮肤感染史。(2)有血尿、水肿、少尿和高血压。(3)尿检有血尿和蛋白尿。(4)肾功能异常。(5)血清补体降低，抗链O效价升高。[问答题]7.慢性肾小球肾炎的临床表现正确答案：详见解析参考解析：可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见。蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。[问答题]8.慢性肾小球肾炎的诊断要点正确答案：详见解析参考解析：典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。[问答题]9.病历摘要：女性，26岁，工人。因1年来间断颜面及下肢水肿，2周来加重入院。患者1年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高(150/95mmHg)，化验尿蛋白(+)～(++)，尿RBC和WBC情况不清，服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：Hb112g/L，WBC8.7×109/L，N72%，L28%，PLT240×109/L；尿蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～20/HP，颗粒管型0～1/HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L。正确答案：详见解析参考解析：分析参考（总分22分）1.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：慢性肾小球肾炎。（5分）(2)诊断依据（3分）①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史1年以上（已两年），1周来着凉后加重，尿少、尿色较红，既往无高血压病史。②血压高(160/100mmHg)，颜面和下肢水肿。③化验尿蛋白(++)，有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。2.鉴别诊断（6分）(1)高血压病肾损害。(2)继发性肾小球肾炎。(3)感染后急性肾小球肾炎。3.进一步检查（4分）(1)腹部B超。(2)ANA谱。(3)眼底检查。(4)肾活检。4.治疗原则（4分）(1)一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。(2)积极控制高血压：首选利尿和ACEI类药物。[问答题]10.【病例摘要】患者女性，25岁。主诉：咽部不适2周，水肿、尿少5天。病史：患者于2周前咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星（氟哌酸）治疗，未见好转。近5天发现双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，300～500ml/d，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），血压升高。发病以来精神、食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重2周来增加4kg。查体：T36.6℃，P84次/分，R20次/分，BP163/95mmHg；皮肤无皮疹及出血点，浅淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿。辅助检查：Hb140g/L，WBC7.5×109/L，PLT220×109/L；尿蛋白（++），24h尿蛋白定量为3g，尿WBC0～1个/HP，尿RBC20～30个/HP，偶见颗粒管型；肝功能正常；BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L；血IgG、IgM、IgA正常，补体C30.5g/L，ASO820U/L，HBV（-）。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。（2）诊断依据①在咽部感染后10天发生少尿，水肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（163/95mmHg）。②化验尿蛋白（++），有镜下血尿（尿RBC20～30个/HP），有氮质血症，补体C3低。③有链球菌感染史和ASO高。2.鉴别诊断（5分）①其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。②IgA肾病。③急进性肾小球肾炎。④全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。3.进一步检查（4分）①腹部B超。②ANA谱。③必要时行肾活检。4.治疗原则（3分）①一般治疗，如卧床休息，低盐饮食等。②抗感染治疗、对症治疗，如利尿消肿，降压等。③中医药治疗。④若进展发生急性肾衰竭时可透析治疗。[问答题]11.慢性肾小球肾炎的病因正确答案：详见解析参考解析：慢性肾炎是由多种原因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，是一组临床表现相似，而病理改变不一，预后不尽相同的原发于肾小球疾病的总称。主要症状特征有水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功能不全等。多数病人起病缓慢，常呈慢性进行性过程，少数可由急性肾炎转变而来。随着病情的发展，患者多于2～3年或20～30年后出现肾功能衰竭。在引起终末期慢性肾衰的各种病因中，慢性肾炎居首位。[问答题]12.尿路感染的诊断正确答案：详见解析参考解析：1.尿路感染的诊断流程(1)确诊尿路感染的存在：尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。(2)尿路感染的定位诊断：符合下列指标者提示肾盂肾炎：①明显的全身感染症状；②明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛；③尿中白细胞管型；④尿抗体包裹细菌阳性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液视黄醇结合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高；⑧肾小管功能损伤；⑨急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑩影像学检查提示肾盂病变。(3)判断是急性还是慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾脏形态是指影像学检查提示：①肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；②肾脏表面不光滑、萎缩及双侧大小不一。(4)明确有无合并症：肾盂肾炎常见的并发症包括：①肾结石和尿路梗阻；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。[问答题]13.【病例摘要】患者女性，10岁。主诉：水肿、血尿9天，进行性少尿7天。病史：患儿9天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。7天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130～150ml，化验血肌酐498.6μmol/L，拟诊为"肾实质性肾功能不全"，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300～400ml/d。患儿2个月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，皮肤、黏膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢可凹性水肿。辅助检查：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红细胞1.4%，WBC11.3×109/L，分叶核中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，PLT207×109/L，血沉（ESR）110mm/h，尿蛋白（++），红细胞10～12个/HP，白细胞1～4个/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量为2.2g。BUN36.7mmol/L，肌酐546.60μmol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，AS0800U/L。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①急性肾小球肾炎。②急性肾功能不全。（2）诊断依据①急性肾小球肾炎发病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型症状。有血压高、眼睑水肿、双下肢可凹性水肿体征。尿蛋白（++），24h尿蛋白定量高于正常，尿红细胞增多，血补体C3减低，ASO高。②急性肾功能不全尿少，血BUN和肌酐明显升高，贫血。2.鉴别诊断（5分）①膜增生性肾小球肾炎。②急进性肾小球肾炎。③IgA肾病。④肾前性肾功能不全。3.进一步检查（4分）①血气分析、血电解质检查。②双肾B超。③X线胸片。④必要时行肾活检。4.治疗原则（3分）①抗感染。②利尿。③降压。④严格液体管理，限制入水量。[问答题]14.男性，65岁，尿频、进行性排尿困难2年，加重1天。患者于2年前无明显诱因出现尿频，排尿费力，尿线分叉、变细，尿后滴沥，夜尿增多，3～4次/夜，未予诊疗。1天前患者饮酒后上述症状明显加重，尿意急迫，但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部胀痛不适。起病以来无发热及肉眼尿血，大便正常，体重无明显改变。既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核病史。查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋结巴未触及肿大。颜面无水肿，巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。耻骨以上膨胀，腹软，无肌紧张，耻骨上10cm触及球形包块。叩诊呈浊音，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-），表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。实验室检查：血常规：Hb125g/L，RBC3.82×109/L，WBC6.8×109/L，N0.7，Plt225×109/L。血肌酐101mmol/L，尿素氮6.7mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1.良性前列腺增生2.急性尿潴留（二）主要诊断依据1.良性前列腺增生(1)老年男性，慢性病程，急性加重。(2)尿频、进行性排尿困难，饮酒后加重。(3)查体：前列腺Ⅱ度增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌张力正常。2.急性尿潴留(1)症状：饮酒后出现尿急迫但不能自主排尿。(2)查体：耻骨上膨胀，耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，提示为充盈膀胱。二、鉴别诊断1.膀胱颈挛缩2.前列腺癌3.尿道狭窄4.神经源性膀胱功能障碍三、进一步检查1.泌尿系统及前列腺B超。2.前列腺特异性抗原(PSA)测定。3.尿动力学检查。四、治疗原则1.解除尿路梗阻留置导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘。2.药物α1受体阻滞剂，5α-还原酶抑制剂。3.手术治疗。4.其他物理疗法。[问答题]15.女性，20岁。水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。患者5天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉水样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性疼痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊。自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因发热、咽痛，外院诊断为"急性扁桃体炎"，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结核病史。父母体健，无肾脏病及高血压家族史。查体：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肾区无叩痛。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规Hb112g/L，RBC3.51×1012/L，WBC6.9×109/L，N0.75，Plt285×109/L。尿常规：Pro（+++），RBC满视野/HP，WBC5～8/HP，颗粒管型4～6/HP。尿蛋白定量1.8g/d。血Cr88μmol/L，BUN9.8mmol/L，Alb34g/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断(1)急性肾小球肾炎；(2)肾性高血压。2.诊断依据(1)急性肾小球肾炎：①青年女性，急性起病；②发病2周前有上呼吸道感染史。③肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高；④尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。(2)肾性高血压：青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。3.鉴别诊断①急进性肾小球肾炎；②系膜增生性肾小球肾炎。③膜增生性肾小球肾炎；④全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等）。4.进一步检查①检测肾功能；②尿相差显微镜。③抗O、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗基底膜(GMB)抗体。④双肾B超；⑤必要时行肾穿刺检查。5.治疗原则①卧床休息，限制水盐及蛋白质的摄入；②感染灶的治疗。③对症治疗：利尿、降压；④必要时透析治疗。[问答题]16.急性肾小球肾炎的病因正确答案：详见解析参考解析：本病常因β-溶血性链球菌（常见为A组12型等）感染所致，常在上呼吸道感染（扁桃体炎常见）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后发生。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由链球菌感染后，其M蛋白、胞浆或分泌蛋白诱发的体液免疫，通过循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。[问答题]17.急性肾小球肾炎的临床表现正确答案：详见解析参考解析：急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病，临床上几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，80%以上患者均有水肿，约80%患者出现一过性轻、中度高血压，肾小球功能可一过性受损，为轻度氮质血症。此外还有免疫学检查异常，起病初期血清C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常，患者血清抗链球菌溶血素O效价可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。[问答题]18.尿路感染的概念正确答案：详见解析参考解析：尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。[问答题]19.尿路感染的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.尿道综合征：患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。2.泌尿系结核：由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：①肾外结核病灶存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一般抗生素治疗无效。3.前列腺炎：前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。(1)急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，可得以确诊。(2)慢性细菌性前列腺炎：常无症状；确诊是从挤压或按摩前列腺后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。(3)非细菌性前列腺炎：特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞1000个/ml，或至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。4.无菌性脓尿：尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。一般无膀胱刺激症状，尿细菌学检查阴性。[问答题]20.【病例摘要】患者男性，56岁。主诉：间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。病史：患者于28年前因会阴外伤后出现"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3～4次。入院前3天无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星（氟哌酸）无好转，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P110次/分，R24次/分，BP128/85mmHg；急性热病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢无水肿。辅助检查：Hb122g/L，WBC24.7×109/L，中性粒细胞0.89；尿蛋白（+），尿WBC多数/HP，可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC5～10个/HP。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：慢性肾盂肾炎急性发作。（2）诊断依据①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热。本次发病急剧，存在下尿路引流不畅因素。②下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。③血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数/HP，可见脓细胞和WBC管型。2.鉴别诊断（5分）①下尿路感染。②肾、尿路结核。③尿道综合征。④慢性肾小球肾炎。⑤泌尿系肿瘤。3.进一步检查（4分）①血培养、尿培养、尿细菌菌落