磁共振成像和磁共振血管成像对脑静脉窦血栓形成的诊断价值

磁共振成像和磁共振血管成像对脑静脉窦血栓形成的诊断价值

脑静脉血栓形成是一种罕见的脑血管疾病，但其死亡率很高。据文献报道，脑静脉血栓形成的死亡率为20%78%。由于其临床表现缺乏特征性,再加上影像科和临床医生的认识不足,常导致误诊误治。磁共振成像(MRI)和磁共振血管成像(MRA)的应用,为脑静脉窦血栓形成的诊断提供了新的非创伤性影像检查手段。本文报道20例脑静脉窦血栓形成的MRI表现,旨在探讨MRI对脑静脉窦血栓形成的诊断价值。1材料和方法1.1脑静脉窦血栓本组20例脑静脉窦血栓形成中,男8例,女12例。年龄9~54岁,平均35岁。均为住院病人,无1例死亡。主要临床表现:头痛、呕吐20例,视力下降、视乳头水肿18例,偏侧肢体无力或偏瘫6例。腰穿均有颅内压增高,CSF常规无明显异常。13例有发病后外院CT平扫,但均未做出脑静脉窦血栓的诊断,仅3例直窦血栓误诊为后纵裂池蛛网膜下腔出血。发病后1周内MRI检查3例,1~2周内检查13例,2周~1个月检查4例。20例均有MRI平扫,3例有Gd-DTPA增强扫描;10例有TOF法静脉MRA。发病2d的1例脑静脉窦血栓MRI平扫漏诊。5例进行了2~6个月的MRI和MRA随访。1.2tdp扫描MRI使用Siemens1.0T超导型MRI机(Impact)和方形头线圈,选用SE序列。均有轴面T1WI、T2WI和矢状面T1WI,4例有冠状面T1WI。T1WITR为450ms,TE为15ms;T2WITR为3000ms,TE为90ms。轴面层厚7~8mm,矢状面和冠状面层厚5~6mm。层间距0.1~0.2mm。扫描矩阵256×256。Gd-DTPA增强扫描仅扫描轴面和矢状面T1WI,Gd-DTPA按0.1mmol/kg体重经肘静脉内快速团注。MRA选用TOF法静脉成像。2结果2.1上佐单次发病前后上佐状窦血栓mri表现比较本组20例脑静脉窦血栓中,单纯上矢状窦血栓6例,上矢状窦、直窦血栓5例,上矢状窦、横窦、乙状窦血栓8例,上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦血栓1例。有乙状窦血栓形成的9例中5例伴有病侧颈内静脉血栓形成。发病后1周内行MRI检查的3例病人中,于发病后2d检查的1例,上矢状窦血栓T1WI呈中等略高信号,T2WI呈极低信号,但静脉窦壁呈长T2信号(图1~4)。另2例分别在发病后第3天和第6天检查,发病后3dMRI检查的1例T1WI呈中等略低信号,T2WI呈低信号,而发病后6d检查的1例静脉窦血栓T1WI和T2WI均呈较高信号。发病后1~2周检查的13例中,T1WI和T2WI均呈明显高信号(图5~7)。发病后2周~1个月检查的4例,T1WI和T2WI血栓呈高信号3例,1例呈中等信号。4例行Gd图5~7发病后10d的上矢状窦血栓在轴面T1WI(图5)、轴面T2WI(图6)和矢状面T1WI(图7)上均呈高信号图8,9发病后3d的上矢状窦血栓在轴面平扫T1WI上呈中等略低信号(图8);相应层面增强扫描显示血栓不强化,而静脉窦壁明显环状强化即“δ”征(图9)-DTPA增强者,由于切面关系脑静脉窦壁呈环状、三角形或平行线状强化,而静脉窦内血栓无强化即“δ”征(图8,9)。本组MRI发现3例上矢状窦血栓信号有别于乙状窦横窦血栓信号,提示血栓形成的时期不同。MRI尚发现6例脑梗塞,6例副鼻窦炎和3例中耳炎。2.2静脉窦狭窄部位10例有脑静脉期MRA者,可见脑静脉窦正常血流信号消失,受累脑静脉窦血流中断完全闭塞10例,静脉窦内充盈缺损和静脉窦不规则狭窄3例。可见脑凸面及深部静脉扩张增粗,血液淤滞。2.3静脉窦血栓形成5例脑静脉窦血栓随访者,MRI和MRA可见血栓逐渐吸收,静脉窦血流再通,仅3例静脉窦内血栓完全吸收,窦壁光滑,另2例在原血栓局部窦壁增厚不规则,MRI和MRA时,可见小的充盈缺损。3讨论3.1脑静脉窦血栓形成的影像学表现脑静脉窦血栓形成是一种少见病,多种原因可诱发脑静脉窦血栓形成,这些诱因主要包括:①中耳乳窦炎;②副鼻窦炎;③颅内及颅骨感染;④血液高凝状态和弥散性血管内凝血;⑤妊娠和围产期;⑥口服避孕药;⑦红细胞增多症或先天性和后天性心脏病;⑧镰状红细胞贫血;⑨严重脱水;⑩创伤等。本组20例脑静脉窦血栓形成中,MRI同时发现6例副鼻窦炎和3例中耳炎,可能为其诱因,但另11例病人追问病史,并无明显诱因。脑静脉窦是脑静脉血回流的主要通道,因此,脑静脉窦血栓形成导致脑静脉回流障碍,终将导致颅内压增高,临床上出现颅内压力增高的症状与体征,但由于颅内压力增高程度和病人耐受性等的不同,临床表现可有很大差别。本组病例均有颅内压力增高的症状与体征,并经腰穿证实有颅内压力增高。由于颅内压力增高临床表现的多样性,且对脑静脉窦血栓形成的诊断不具特征性,因此影像学检查在脑静脉血栓形成中发挥着关键性的作用。但由于对脑静脉血栓形成的临床表现和脑静脉窦血栓形成的影像学征象认识不足,常导致误诊漏诊。本组20例脑静脉窦血栓中,13例外院CT均未做出正确诊断,但回顾分析脑CT表现,其中10例可做出脑静脉窦血栓的诊断,1例MRI平扫漏诊,后经MRA确诊。因此,提高影像科医生对脑静脉窦血栓形成的影像学征象的认识是减少误诊和漏诊的主要环节。笔者认为对那些有颅内压增高临床表现,而所谓的脑CT和MRI表现正常者,应仔细观察静脉窦的影像学表现,寻找脑静脉窦血栓形成的特殊征象。必要时行CT、MRI增强或X线血管造影检查,确定有无静脉窦血栓。3.2脑静脉窦血栓形成的mri表现及意义脑静脉窦主要包括上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦。静脉窦血栓最好发于上矢状窦。本组20例脑静脉血栓均有上矢状窦血栓的形成。脑静脉窦血栓的MRI表现主要与血栓形成的时间有关,其信号随血栓形成时间的变化而变化,但也与所用MRI机场强有一定关系。脑静脉窦血栓依其形成时间的长短和MRI表现的差别可分为急性期(<1周),亚急性期(1~2周)和慢性期(>2周)。急性期的早期血栓中红细胞内以氧合血红蛋白为主,中期以脱氧血红蛋白为主,后期红细胞内有正铁血红蛋白形成。因此脑静脉窦血栓形成的急性期MRI表现复杂多样,诊断有一定困难。T1WI静脉窦正常血流信号消失,而呈中等、略低或较高信号,T2WI常呈极低信号,这是由红细胞内分布不均的脱氧血红蛋白和正铁血红蛋白选择性使T2值缩短所致。极短T2信号是急性期脑静脉窦血栓的重要表现。利用MRI平扫鉴别急性期脑静脉窦血栓的信号与正常静脉窦内血液的流空信号有时存在困难。此外,正常静脉窦流动相关增强高信号,也可能误认为脑静脉窦血栓。笔者认为,以下几点有助于脑静脉窦血栓的MRI诊断:①轴面、矢状面和冠状面等多方位扫描显示正常静脉窦血液流空信号消失,而均呈中等T1或短T1信号。②延长TR时间,静脉窦内高信号仍然存在。③T2WI静脉窦内呈极低信号,而静脉窦壁呈高信号,这是诊断急性期脑静脉窦血栓的重要征象。④同时进行静脉MRA和MRI增强扫描有利于急性期脑静脉血栓的诊断。随时间延长,血栓内红细胞破裂,游离稀释正铁血红蛋白形成,血栓在各扫描序列上均呈高信号,这出现于急性期末、亚急性期和慢性期初,此时MRI上较易诊断静脉窦血栓。再随着人体自溶抗凝系统的启动和抗凝药物的使用,脑静脉窦血栓逐渐溶解吸收或遗留有少量纤维疤痕,导致静脉窦壁不规则。本组20例脑静脉血栓形成,MRI表现均符合上述血栓信号变化规律。脑静脉MRA可很好反映脑静脉窦的血流状态和静脉窦的形态。脑静脉窦形成时MRA直接征象表现为受累静脉窦闭塞、不规则狭窄和充盈缺损。由于静脉窦回流障碍,常见脑表面及深部静脉扩张、静脉血瘀滞及侧枝循环形成。本组10例脑静脉窦血栓MRA均有上述改变。需要指出的是,TOF法MRA不能消除背景上的高信号,对显示呈高信号的血栓(如亚急性期血栓)不利。PC法MRA不仅可消除背景的高信号,且对慢流血显示优于TOF法MRA。因此,对疑有脑静脉窦血栓形成的病人,应尽量选用PC法MRA。由于我们MRI设备的限制,本组13例MRA均仅应用TOF法。3.3脑静脉窦血栓的ct检查由于脑静脉窦血栓形成的临床表现缺乏特征性,影像学检查在脑静脉窦血栓诊断中发挥着关键性作用。多种影像学检查方法均可做出脑静脉窦血栓形成的诊断。DSA检查是人们过去认为诊断脑静脉窦血栓形成的“金标准”,主要表现为受累静脉窦静脉期不显影(闭塞),充盈缺损,静脉窦壁不规则,静脉期显影时间延长,脑静脉血管扩张血液淤滞以及静脉侧枝循环的形成等。但DSA是一种创伤性检查,难于分辨静脉窦闭塞为外在性压迫、先天性不发育或静脉窦血栓形成,且难以发现脑静脉窦血栓形成时伴发的脑梗塞等病变以及颅脑局部可能的诱因。CT是诊断脑静脉窦血栓形成的重要方法,可发现静脉窦血栓以及伴发的脑病变如脑出血、脑梗塞等。但由于脑静脉窦内血液密度平扫时已高于脑实质,而急性期血栓形成时其密度略有增高,常被忽略和遗漏。本组13例有外院CT平扫,均未做出脑静脉窦血栓的诊断。提高对CT平扫急性期脑静脉窦血栓的高密度征和增强时的“δ”征的认识,是减少CT漏诊的重要环节。CT血管成像可作为CT诊断脑静脉窦血栓形成的补充检查手段。MRI多参数、多方位成像以及高软组织分辨力等优点,使其成为诊断脑静脉窦血栓形成的优选检查方法。亚急性期脑静脉窦血栓MRI平扫即可确定。急性期初和慢性期静脉窦血栓的诊断有一定困难,但仔细分析静脉窦血流信号改变,多能做出诊断。MRA和增强MRI是MRI诊断静脉窦