病理生理学课件

疾病概论

introductiontothedisease一、健康与疾病的概念健康(health)：不仅没有疾病，而且要有健全的身心状态及适应能力。指示:

删除样本文档图标,并替换为工作文档图标，如下:在Word中创建文档.返回PowerPoint在“插入”菜单中选择“对象...”单击“从文件创建”定位“文件”框中的文件名确认选中“显示为图标”。单击“确定”选择图标从“幻灯片放映”菜单中选择“动作设置”单击“对象动作”，并选择“编辑”单击“确定”疾病(disease)：机体在一定条件下，受某些特定因素的损害作用,因机体自稳调节紊乱，而发生的异常生命活动的过程。亚健康(sub-health):存在于健康（第一状态）和疾病（第二状态）之间的状态(第三状态)，又称为次健康。它至少包含3个相区别而延续的过程：心身轻度失调状态潜临床状态前临床状态二、病因学病因学（etiology）是研究疾病发生原因和条件的科学。指示:

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指示:

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组织进一步缺氧酸中毒血管麻痹扩张血管通透性增加血液外渗BP血容量CO组织缺氧原因结果局部和整体局部（咳嗽、咯血）肺部病灶：缩小痊愈扩大扩散整体（发热、盗汗、乏力、消瘦、血沉加快）机体抵抗力↑机体抵抗力↓（二）共同机制1.神经机制：如惊恐、紧张交感神经兴奋心率加快、血压上升高血压病。2.体液机制：如严重腹泻体液量休克。激素分泌异常内分泌疾病。3.细胞分子机制：①细胞机制：如严重缺血缺氧细胞坏死、凋亡器官功能障碍；②分子机制：如蚕豆病血红蛋白分子结构异常溶血。四、疾病的经过与转归疾病的经过潜伏期前驱期临床症状明显期转归期疾病的转归康复死亡康复完全康复：即病因消除，症状消失，受损组、织细胞的功能、代谢和形态结构完全恢复正常。不完全康复：即病理损害得到控制，主要症状消失，但机体仍遗留不同程度的形态结构变化和功能、代谢障碍，只有通过代偿功能才能维持相对正常的生命活动。脑死亡（braindeath）即机体作为一个整体功能的永久停止，包括大脑皮层功能和脑干功能的丧失。判断脑死亡的依据：

自主呼吸停止；不可逆昏迷；颅神经反射消失；瞳孔散大或固定；脑电波消失，呈平直线；脑血液循环完全停止。一、水、钠代谢障碍(一)正常水、钠代谢(二)水钠代谢障碍的分类(三)低钠血症(四)高钠血症(五)细胞外液容量不足(六)水肿（一）正常水钠代谢体液的含量和分布体液的电解质成分体液的渗透压水、电解质的平衡与调节体液含量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占体液的电解质成分体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度.取决于体液中溶质的分子或离子的数目正常血浆渗透压＝阳离子(151)＋阴离子(139)＋非电解质(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)渗透作用示意图H2OH2OH2OH2ONa+H2OH2ONa+Na+Na+水的平衡饮水1000～1300食物700～900代谢水300尿1000～1500肺350皮肤500肠的来源水的去路单位:mL水的生理功能调节体温2.促进物质代谢3.润滑作用4.其他：与蛋白质、粘多糖和磷脂结合发挥

生理功能电解质的生理功能1.参与新陈代谢2.维持体液渗透压和酸碱平衡3.维持神经肌肉静息电位和形成动作电位水与电解质平衡的调节下丘脑神经垂体细胞外液渗透压增高血管紧张素II增加疼痛、情绪紧张渗透压感受器容量感受器细胞外液渗透压降低血容量增加动脉血压升高颈动脉窦压力感受器ADH肾小管H2O抗利尿素的调节示意图+++---肾近球细胞循环血量减少肾动脉压下降致密斑钠负荷减少交感神经兴奋肾素血管紧张素原血管紧张素II血管收缩肾上腺醛固酮肾小管Na+H2O重吸收循环血量增加+血管紧张素IACE-醛固酮分泌调节示意图（二）水钠代谢紊乱的分类1.低钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症2.高钠血症低容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症3.细胞外液容量不足4.细胞外液容量过多（水肿）

（三）低钠血症（hyponatremia）1.低容量性低钠血症——低渗性脱水（hypovolemichyponatremia）(hypotonidehydration)特点：失Na+大于失水，血清Na+浓度小于130mmol/L，血浆渗透压小于280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。经肾丢失肾外丢失利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒肾脏重吸收H2O、Na+减少消化道失液第三间隙积液经皮肤失液含大量H2O、Na+的液体丧失（1）病因:低渗性脱水细胞外液容量细胞外液渗透压细胞外液移向细胞内（细胞水肿）组织间液脱水征血容量休克少尿抑制渗透压感受器ADH肾小管重吸收水无口渴多尿，低比重尿（2）发病机制:（3）对机体的影响体液量渗透压血浆组织间液细胞内液血浆组织间液细胞内液细胞外液减少易发生休克明显失水体征无口渴感ADH分泌减少多尿低比重尿（4）防治原则1）防治原发病2）合理补液原则上补充等渗盐水，必要时可适量补充高渗盐水（先盐后糖）3）处理休克等并发症2.高容量性低钠血症——水中毒（hypervolemichyponatremia）（waterintoxication）

特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容量均增多，血Na+〈130mmol/L，血浆渗透压〈280mmol/L。原因和机制:对机体的影响:水摄入过多水排出减少血液稀释细胞内水肿CNS症状尿钠减少尿比重降低急性肾衰竭而又输液不当水中毒防治原则

1.防治原发病

2.限制或停止水分摄入，严重者输入高渗盐水及使用利尿剂。(四)高钠血症（hypernatremia）低容量性高钠血症——高渗性脱水（hypovolemichypernatremia）(hypertonicdehydration)特点：失水多于失Na+，血清Na+

大于150mmol/L，血浆渗透压大于310mmol/L，细胞内外液量均减少。（1）水的摄入不足水源断绝不能喝水（2）水的丢失过多呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗肾脏失水胃肠道丢失1.原因高渗性脱水细胞外液渗透压细胞内液移向细胞外细胞脱水刺激渗透压感受器ADH肾小管重吸收水少尿，尿比重增高口渴2.发病机制3.对机体的影响组织间液血浆细胞内液体液量渗透压血浆组织间液细胞内液ADH分泌增加尿量减少，比重高细胞内液明显减少细胞脱水、皱缩，脱水热脑细胞脱水使中枢功能障碍脑血管破裂，蛛网膜下腔出血血液浓缩醛固酮分泌增加，尿量减少，尿钠减少口渴细胞外液减少,早期无休克4.防治原则（1）防治原发病；（2）补液以5%~10%葡萄糖为主，适量补Na+

(先糖后盐)。（五）细胞外液容量不足—等渗性脱水

（extracellularfluidvolumedeficit）特点：体液中的钠与水按血浆中的比例丢失。血钠浓度（130～150mmol/L）及血浆渗透压（280～310mmol/L）在正常范围内。细胞外液容量减少。病因和机制：经肾丢失肾外丢失急性肾衰多尿期呕吐、腹泻慢性肾小管损害大量胸、腹水大面积烧伤对机体影响等渗性失水严重时脱水征休克防治原则1.防治原发病2.合理输液。轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%~10%的葡萄糖液(先盐后糖)3.处理休克等并发症。三种类型脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水原因饮水不足或失体液丧失仅补水钠水等比例丧失水过多细胞外液升高降低正常渗透压失水部位细胞内液为主细胞外液为主细胞内外液均丧失主要表现口渴、尿少、无口渴、尿量正口渴、尿少、血压血压正常常（晚期减少）、

降低

血压降低补液原则先糖后盐先盐后糖先盐后糖

(六)水肿（edema）1.概念体液在组织间隙或体腔积聚过多积水：体液在体腔的聚集。2.发病机制正常组织液形成的过程及有关因素血管内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调血管内外液体交换示意图小动脉小静脉血浆胶体渗透压3.72kPa组织间静水压-0.87kPa组织间胶渗压-0.67kPa组织液生成的有效滤过压＝有效流体静压-有效胶体渗透压＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPa血管内外液体交换平衡失调毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性淋巴回流球-管失平衡基本形式示意图H2ONa球-管平衡球-管失平衡体内外液体交换平衡失调肾小球滤过率近曲小管重吸收钠水肾小球滤过分数（filtrationfractiong，FF）心房肽分泌远曲小管和集合管重吸收钠水醛固酮分泌抗利尿激素分泌肾小球滤过分数（FF）GFR肾血浆流量PrFF=3.常见的几种水肿心性水肿肝性水肿肾性水肿脑水肿4.水肿的特点及对机体的影响水肿的特点：水肿液的性状——漏出液渗出液水肿的皮肤特点——凹陷性水肿（显性水肿）隐性水肿全身性水肿的分布特点——重力效应组织结构特点局部血液动力学水肿对机体的影响：有利的一面——减轻心脏负荷有助于心脏抗损伤不利的影响——营养障碍对组织器官功能的影响二、钾代谢紊乱正常钾代谢钾代谢障碍低钾血症高钾血症（一）正常钾代谢的特点钾的含量及体内分布钾总量：50～55mmol/kg细胞内90%（140～160mmol/L）骨骼7.6%跨细胞液1%细胞外液1.4%（3.5～5.5mmol/L）

钾的来源：摄入50～200mmol/L/天所有动、植物细胞富含钾，90%由小肠吸收钾的排泄：肾脏90%肠道10%（受醛固酮调节）汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d不吃也排，5～10mmol/d钾代谢的调节细胞之间的转移：跨细胞转移泵-漏机制Na-K-ATPase胰岛素Na-K-ATPase,进儿茶酚胺β-R进

α-R出K＋e高进低出酸碱平衡酸出碱进渗透压高出运动加强出机体总钾减少出钾的肾脏调节肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90～95%）远曲小管和集合管：分泌钾主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）醛固酮排钾K+增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾

钾的生理功能1.维持新陈代谢2.保持细胞静息膜电位3.与神经系统的传导关系密切4.调节细胞内外渗透压5.调节酸碱平衡（二）低钾血症（hypokalemia）1.概念：血清钾浓度＜3.5mmol/L2.原因和机制：摄入不足丢失过多跨细胞转移肾脏丢失胃肠道丢失皮肤出汗利尿剂盐皮质激素肾小管性酸中毒缺镁碱中毒应用胰岛素甲亢3.对机体的影响（1）对神经肌肉的影响1）急性低钾血症主要表现为神经、肌肉兴奋性下降，出现肌肉无力乃至麻痹下肢上肢、躯干、呼吸肌麻痹呼吸衰竭平滑肌麻痹——麻痹性肠梗阻机制：细胞外K+

K+外流静息电位负值静息电位和阈电位差值细胞兴奋性（超极化阻滞状态）低钾血症的效应还部分依赖于钙离子水平及体液pH值的影响Ca++神经肌肉兴奋性可加强低钾血症的效应。故低钾血症宜慎用钙剂。酸中毒：神经肌肉兴奋性碱中毒：神经肌肉兴奋性2）慢性低钾血症神经肌肉兴奋性正常，因为细胞内钾逐渐外移，使细胞内外K+浓度均有降低，[K]i/[K]e比值在正常范围内，静息电位无变化之故。（2）对心肌的影响

K+在维持心脏功能上起重要作用，K+浓度的变化对心肌的基本特性（兴奋性、传导性、自律性、收缩性）均有影响。低钾血症可引起各种心律失常，如：早博、窦性心动过缓、阵发性室上性心动过速，房室传导阻滞、甚至室颤而死亡。发病机制：

1）心肌兴奋性急性低钾血症心肌细胞对K+

通透性静息状态时细胞内K+外流静息电位负值变小，接近阈电位兴奋性（故易发生心律失常）。2）心肌传导性

K+外流Na+内流0期去极化速度和幅度（传导性与0期去极化的速度及幅度有关）传导性。3）心肌自律性

自律性与自律细胞自动去极化速度有关。

K+K+外流，使膜内电位处于较高水平。加之钠自动内流（自动去极化）易接近阈电位，自动除极加快自律性4）心肌收缩性先增强后减弱轻度低钾血症时，由于复极2期K+外流，而

Ca++内流，心肌细胞内[Ca++]收缩性

严重或慢性低钾血症时，细胞内缺K+，心肌细胞变性、坏死收缩性（3）对血管的影响

K+＜2mmol/L外周血管及冠状动脉收缩（4）对肾脏的影响慢性低钾血症时，肾小管上皮细胞受损对

ADH反应肾浓缩功能（多尿）（5）对胃肠道的影响

K+胃肠运动麻痹性肠梗阻（6）对中枢神经系统的影响

K+糖代谢障碍脑ATP精神萎靡、昏睡、昏迷等。（7）对酸碱平衡的影响代谢性碱中毒，反常性酸性尿机制：1）K+

细胞内K+外流代谢性碱中毒细胞外H+内流2）肾小管上皮细胞内K+

H+

肾小管K+—Na+交换，H+—Na+

交换尿排H+（酸性尿）4.防治原则（1）防治原发病（2）补钾口服为宜，如需静脉补钾，要做到：浓度不过高，速度不过快，剂量不过大，尿少不补钾。（三）高钾血症（Hyperkalemia）1.概念即血清钾浓度＞5.5mmol/L2.原因（1）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等；（2）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等；（3）钾摄入增加：如静脉输钾过快，输入大量库存血等。

3.对机体的影响（1）对神经肌肉的影响急性高钾血症：轻度：神经肌肉兴奋性（感觉异常、肌肉疼痛、震颤等）。（机制：细胞内、外钾浓度差静息期细胞内钾外流静息电位负值阈电位距离缩短神经肌肉兴奋性）。重度：＞7mmol/L，神经肌肉兴奋性（肌无力、呼吸肌麻痹等）。（机制：细胞内外钾浓度差静息期细胞内钾外流静息电位值接近或低于阈电位（静息电位）细胞膜快Na+

通道失活，不易形成动作电位神经肌肉兴奋性（去极化阻滞）。

慢性高钾血症：对神经肌肉影响不大，这是因为：血清钾缓慢潴留，而逐渐流入细胞内，细胞内外K+均有升高，细胞内外K+比值接近正常，静息电位正常之故。（2）对心脏的影响引起各种心律失常，甚至室颤、停搏等。1）心肌兴奋性变化轻度高钾，兴奋性，重度高钾，兴奋性，即先高后低的双相变化。机制与神经肌肉的变化机制相同。2）心肌传导性

机制：细胞内外K+

浓度差，静息电位负值变小,Na+

内流0期去极化速度及幅度传导性（传导阻滞加之兴奋性，故心跳骤停。）3）心肌自律性机制：高血钾心肌细胞膜对K+

通透性自律细胞4期K+外流加快，Na+内流减慢自动去极化减慢，自律性。4）心肌收缩性机制：细胞外钾对钙内流有抑制作用，血钾高时，复极化2期Ca++内流，心肌细胞Ca++收缩性5）对酸碱平衡的影响代谢性酸中毒，反常性碱性尿机制：①血钾细胞外K+

内流代谢酸中毒细胞内H+外流病例讨论患者，男，52岁，教师。慢性腹泻3月，近2日加重为稀软便伴双下肢软弱无力，尿量较前减少，近2d进食水均少，无便血，于上午9时入某院，予抗炎，补液治疗至夜11时许共补液1500ml，补钾3g，患者未解小便，随予5%碳酸氢钠250ml静滴，50%葡萄糖40ml+速尿20mg静注后解小便约300ml，至夜2时许患者病情加重，急转院，查T36.8℃，BP12/8kPa，R40次/min，全身大汗，HR96次/min，律齐无杂音，心音低钝，腹平软，肠鸣音减弱，四肢肌张力弱，肌力0度，腱反射消失，病理反射未引出，急查血K+1.3mmol/L，Na+138mmol/L,CI-118mmol/L，Ca2+2.0mmol/L,HCO3-20mmol/L，ECG示：窦性心律不齐，Ⅰ度房室传导阻滞，S-T段下降,U波明显，Q-T间期延长。立即予补钾配成0.6%氯化钾持续静滴，滴速80滴/min，补镁补液，次日晨，双上肢肌力Ⅳo，双下肢肌力Ⅱo，24h共补液3500ml，补钾10g，患者四肢肌力均正常，尿量1000ml。复查ECG正常，血K+5.0mmol/L，减少补钾补液量。此后查结肠镜示：慢性结肠炎，带药回家治疗。（一）体液酸碱物质的来源酸能提供质子（H＋）的物质如：HClH2SO4H2CO3NH＋

4类型及来源挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节碱能接受质子的任何物质如:OH－HCO3－Pr－来源：体内物质代谢产生氨基酸脱氨基食物中所含金属元素在体内的氧化产物菜果豆奶含Na＋K＋

Ca2＋

Mg2＋

和有机酸盐（二）酸碱平衡的调节体液缓冲系统的调节肺的调节肾的调节4.组织细胞的调节1.体液缓冲系统的调节缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼碱NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPrHpr细胞外液细胞内液KHPO4KH2PO4KHCO3H2CO3Hb(O2)－HHb(O2)缓冲方式NaHCO3＋

HClH2CO3

＋

NaClH2CO3＋

NaOHNaHCO3

＋H2O

特点：反应迅速，维时短暂2.肺的调节肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定调节方式CO2CO2CO2调节机制CO2延髓化学R呼吸中枢呼吸运动改变肺通气量改变特点：作用快，效能大。PaO2pH外周化学R3.肾脏的调节肾脏通过排酸（H＋或固定酸）以及重吸收碱（HCO3－）对酸碱平衡进行调节调节方式近端肾小管泌H＋远端肾小管泌H＋重吸收HCO3－肾小管泌NH4＋（NH3）特点：反应较慢，但有很强的排酸保碱效能。近端肾小管泌H＋（Na＋—H＋）

远端肾单位泌H＋和HCO3－重吸收Na＋K＋Na＋Na＋CO2＋H2OH2CO3HCO3－H＋H＋HCO3－HCO3－H2CO3CACACO2＋H2OCO2＋H2OCAH2CO3HCO3

－H＋Cl－尿的酸化CO2＋H2OH2CO3HCO3-

H＋H＋Na＋Na＋Na＋HCO2-HPO42

-NaH2PO4pH肾小管细胞血管小管腔NH4＋的排出近端肾小管集合管管周毛细血管肾小管腔谷氨酰胺谷氨酸NH3α-酮戊二酸HCO3-NH3CO2＋H2OH2CO3H＋NH4＋NH4＋Na＋Cl-Na＋Na＋HCO3-NH4ClNH3H＋NH4＋CO2＋H2OH2CO3HCO3-H＋H＋Cl-Cl-酶CACA组织细胞的调节作用组织细胞血液H＋K＋Na＋肝脏细胞NH3H＋OH-NH4＋NH3尿素骨骼Ca3(PO4)2H＋Ca2＋PO43-Ca2＋PO43-H＋H2PO4-二、反映酸碱平衡的常用指标pH值动脉血CO2分压（PaCO2）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐缓冲碱碱剩余阴离子间隙pH值和H＋离子浓度H＋·A-Kα

＝HAH＋＝KαHAA-≈X×10-7≈pHH＋1＝pK＋logA-HAHCO3-H2CO3PaCO2＝6.1＋log240.03×40201＝6.1＋1＋0.3010＝7.40(7.35-7.45)log意义：判断酸或碱紊乱不能确定紊乱的性质动脉血CO2分压（PaCO2）是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力（PaCO2），反映肺的通气状态，PaCO2与肺的通气量成反比，正常值：33-46mmHg(4.39-6.25kPa)意义：是否为呼吸性酸碱紊乱，代偿后的代谢性酸碱紊乱。标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）全血在标准状态下所测得的血浆HCO3-含量正常值：22-27mmol/L(24)意义：反映代谢性酸碱紊乱呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量意义：受呼吸和代谢两方面的影响当AB＝SB＝24mmol/L时，正常AB，SB同时升高或降低，反映代谢因素AB＞SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素AB＜SB，表示CO2排出过多，合并呼吸因素缓冲碱（bufferbase,BB）包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。正常值：45～52mmol/L(48)意义：反映代谢性因素的指标碱剩余（baseexcess，BE）在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量正常值：-3.0～＋3.0mmol/L意义：反映代谢性因素的变化BE负值增加，代谢性酸中毒BE正值增加，代谢性碱中毒用酸滴定，得正值，碱过多用碱滴定，得负值，酸过多阴离子间隙（aniongap,AG）血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值Na＋UCCl-HCO3-UAAGAG＝UA－UC＝Na＋－(Cl-＋HCO3-)＝140－（104＋24）＝12mmol/L（10～14）意义：反映代谢性酸中毒的指标（AG增高型）三、酸碱平衡紊乱的类型pH＝HCO3-H2CO3酸中毒碱中毒代谢性酸中毒碱中毒呼吸性酸中毒碱中毒（一）代谢性酸中毒（metabolicacidosis）概念：血浆HCO3-原发性减少，pH下降原因和机制：HCO3-减少或H＋增多HCO3-丢失肠道液丧失肾小管酸中毒碳酸酐酶抑制剂烧伤血浆渗出固定酸增多乳酸酸中毒酮症酸中毒肾功能障碍酸物摄入过多血液稀释高钾血症反常性碱性尿代谢性酸中毒的分类AG增高型（血氯正常）Na＋AGHCO3-Cl-常见原因摄入酸过多：水杨酸产酸增加：乳酸酮症酸中毒排酸减少：肾小球滤过率严重减少AGAG正常型（高血氯）Na＋AGHCO3-Cl-常见原因摄入酸过多：服用含氯酸性药排酸减少：肾衰但小球滤过率尚可肾小管性酸中毒碳酸酐酶抑制剂HCO3-丢失：腹泻肠道引流Cl－HCO3-HCO3-代谢性酸中毒时机体的代偿调节血液及细胞内的缓冲代偿调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用血液及细胞内的缓冲调节血液的缓冲H＋H＋＋HCO3-H2CO3CO2＋H2O肺H＋＋BufferHBuf缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗特点细胞内的缓冲H＋K＋特点2-4小时起作用，易引起高钾血症肺的调节特点H＋颈动脉体主动脉体的化学感受器反射呼吸中枢兴奋增加呼吸频率幅度排出CO2数分钟后启动，30分钟见效，12-24小时达高峰有限，当CO2过低或因通气过度氧交换过少可抑制呼吸中枢HCO3-PaCO2pH＝肾脏的代偿调节作用加强泌H＋、泌NH4＋，回吸收HCO3-H＋HCO3-pH＝HCO3-PaCO2特点起效慢，3-5天达高峰，有一定的局限性，如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差常用指标的变化趋势通过代偿调节，若能使NaHCO3/H2CO3的比值接近20：1，血液pH可在正常范围内，此时称为代偿性代谢性酸中毒；如经代偿血浆NaHCO3/H2CO3的比仍降低，

pH下降，称为失代偿性代谢性酸中毒；其他指标的原发性变化是：SB降低，AB降低，BB降低，BE负值增加，继发性变化是：PaCO2降低，血K＋升高。对机体的影响—主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响心血管室性心律失常心肌收缩力减弱血管对儿茶酚胺反应性降低高钾血症H＋升高钙代谢障碍中枢神经系统抑制状态：乏力，倦怠嗜睡，意识障碍昏迷，死亡Γ-氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP减少脑血管扩张供血不足呼吸系统代偿时兴奋，Kussmaul呼吸；失代偿时抑制（二）呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）概念：由于CO2排出障碍或CO2吸入过多，使血浆中PaCO2原发性升高，导致pH下降原因：呼吸系统功能障碍CO2排出减少分类：急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒机体的代偿调节急性呼吸性酸中毒的代偿调节主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲慢性呼吸性酸中毒的代偿调节主要为肾脏的代偿调节不易完全代偿可完全代偿急性呼吸性酸中毒的代偿调节CO2RBCCO2＋H2OH2CO3H＋HCO3-＋Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-特点代偿有限，CO2升高10，HCO3-升高0.7-1，血浆Cl-下降常用指标的变化趋势当HCO3-/H2CO3低于20：1时，pH降低，为失代偿性呼吸性酸中毒。当HCO3-/H2CO3接近20：1时，pH在正常范围内，为代偿性呼吸性酸中毒。当PaCO2原发性升高时，AB＞SB（升高），

HCO3-继发性升高，BE、BB变化不大或增加

血钾升高对机体的影响受PaCO2升高的影响，主要对心血管、中枢神经影响大;急性明显。对血管扩张血管脑血管扩张头痛间接作用血管运动中枢，缩血管直接作用中枢神经系统的功能改变头痛，不安，震颤，精神错乱，嗜睡，昏迷肺性脑病（三）代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）概念：血浆中HCO3-原发性增多，导致pH升高原因和机制：HCO3-H＋HCO3-摄入或重吸收H＋丢失的原因从胃丢失呕吐胃液抽吸失氯性腹泻H＋、

Cl-、

K＋有效循环血容量均减少

H＋丢失不能中和肠道细胞分泌的碱继发性醛固酮增多低K＋、低Cl-使肾K＋—H＋

交换、Cl-—

HCO3

-

交换减少从肾脏丢失利尿剂盐皮质激素糖皮质激素排Na＋利尿剂（髓袢）

，使远曲小管Na＋—H＋交换增加（尿流速度），重吸收HCO3-增加醛固酮（样）作用Cushing综和症胃液和肠液的分泌H2OCO2H＋HCO3-H＋K＋

HCO3-Cl-Cl-Cl-K＋K＋K＋Na＋Na＋H＋HCO3-Na＋H2OHCO3-CO2H2O餐后碱潮低氯导致代谢性碱中毒的机制使肾小管对HCO3-的重吸收增加，减少HCO3-的分泌Cl-刺激致密斑，肾素—醛固酮分泌增加远曲小管Na＋—H＋交换增加，重吸收HCO3-增多集合管中，伴Cl-被动分泌的泌H＋过程加强H＋H＋H＋－＋Cl-Cl-Cl-Cl-H＋H＋HCO3-H2OCO2HCO3-CO2H2OCl-—HCO3-交换减少Cl-HCO3-皮质集合管Cl

-Cl-HCO3-HCO3-HCO3-过量负荷造成代谢性碱中毒碱性药物摄入过多输入大量库存血脱水——浓缩性碱中毒肾功能下降H＋向细胞内转移低钾血症——反常性酸性尿肝功能衰竭血氨升高，尿素合成障碍，血浆中醛固酮增多代谢性碱中毒的类型盐水反应性碱中毒血容量减少，低钾，低氯盐水治疗有效盐水抵抗性碱中毒原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水肿，Cushing综合症盐水治疗无效机体的代偿调节体液的缓冲和细胞内外离子交换肺的代偿调节OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交换低钾血症呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）肾的代偿调节泌H＋泌NH4＋减少，HCO3-重吸收减少反常性碱性尿作用不大AB、SB、BB均升高，AB＞SB，BE正值加大，pH升高

常用指标的变化趋势PaCO2继发性升高轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状对机体的影响严重时：中枢神经系统功能改变烦躁不安精神错乱意识障碍Γ—氨基丁酸转氨酶活性增高，谷氨酸脱羧酶活性降低，使γ—氨基丁酸分解加强，生成减少缺氧血红蛋白氧离曲线左移缺氧血浆游离钙降低抽搐惊厥神经肌肉兴奋性升高低钾血症肌肉无力心律失常（四）呼吸性碱中毒

（respiratoryalkalosis）概念：血浆中HCO3-浓度或PaCO2原发性升高原因：通气过度分类：急性呼碱慢性呼碱代偿调节：急性呼碱细胞内外离子交换乳酸缓冲红细胞氯—碳酸氢盐交换慢性呼碱肾脏代偿和细胞内缓冲影响：眩晕，感觉异常，意识障碍，抽搐，（五）混合型酸碱平衡紊乱双重性酸碱平衡紊乱（1）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒（2）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒（3）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒（4）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（5）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒三重性酸碱平衡紊乱（1）呼吸性酸中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒（2）呼吸性碱中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒病例讨论患者，女，60岁，3年前确诊为Ⅱ型糖尿病，经治疗血糖控制在10mmol/L左右。2003年11月15日出现下腹疼痛，伴头痛、恶心、呕吐，来院就诊。查体：T38℃，BP23.3/12.7kPa。实验室检查：GLU19.6mmol/L，WBC12×109/L，N89%、L11%，RBC4.7×1012/L，PLT1.64×109/L。BUN9.59mmol/L，Cr152μmol/L，UA379μmol/L，血气分析：pH7.3，PaCO24.27kPa，PaO28.53kPa，BE为-0.6，乳酸（LAC）7.71mmol/L，立即给予小剂量胰岛素静滴，抗感染及大量补液。次日23时病情加重，持续高热，血压下降至10.6/6.6kPa，烦躁、意识不清，ECG提示心肌梗塞，转入ICU治疗，经营养心肌、降压、抗休克、抗感染、控制血糖等治疗后出院。O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧1111低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧一、概念当组织得不到充足的氧（供氧不足）或不能充分利用氧（利用氧障碍）时，引起机体的功能代谢甚至形态结构发生异常变化的病理过程。二、血氧指标氧分压、氧容量、氧含量氧饱和度、动静脉血氧含量差氧分压（partialpressureofoxygen，P02）PaO213.3kPa(100mmHg)PvO25.

33kPa(40mmHg)影响因素：吸入气氧分压肺的呼吸功能氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）20ml/dl影响因素：血红蛋白的质和量SaO295%，SvO270%血氧含量－溶解的氧量氧容量氧含量（oxygencontentCO2）动脉血氧含量（CaO2）19ml/dl静脉血氧含量（CvO2）14ml/dl影响因素：氧分压，氧容量氧饱和度（oxygensaturation，SO2）SO2＝×100%影响因素：氧分压氧合血红蛋白解离曲线及其影响因素P50

即Hb氧饱和度为50%时氧分压，正常为P503.47-3.6kPa(26-27mmHg)，当氧离曲线右移时，P50

值增大，反之P50

减小。三、缺氧的类型特点低张性缺氧（hypotonichypoxia）由于动脉血氧分压降低，使氧含量减少，导致供氧不足原因：吸入气中氧分压过低外呼吸功能障碍静脉血分流入动脉机制：氧的弥散速度下降，弥散量少血氧指标的变化：PaO2CaO2SaO2CO2CDO2皮肤粘膜发绀氧的释放量减少HbFe2＋—HbFe3＋OHHb＋CO—HbCO血液性缺氧（hemichypoxia）由于血红蛋白数量减少或性质改变，使血氧含量降低或血红蛋白释放氧不足，引起的供氧障碍原因贫血携带氧的数量减少一氧化碳中毒HbCO无携氧能力氧与Hb结合数量减少Hb释放氧减少高铁血红蛋白血症丧失携带氧的能力HbFe2＋O2的亲和力增高Hb与氧的亲和力增加血氧指标的变化PaO2CaO2CO2SaO2CDO2皮肤粘膜少发绀樱桃红色肠源性紫绀循环性缺氧（circulatoryhypoxia）由于组织器官血流量减少或血流速度减慢而引起的供氧不足原因：全身性血流量减少局部性血液循环障碍机制：单位时间内从毛细血管流过的血量少，弥散到组织细胞内的氧减少血氧指标的变化：PaO2CaO2SaO2CO2CDO2皮肤粘膜紫绀氰化物中毒组织性缺氧（histogenoushypoxia）由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧原因：组织中毒细胞损伤呼吸酶合成障碍CN-与线粒体中氧化型细胞色素氧化酶上的铁原子结合，使其不能还原，失去传递电子的功能，呼吸链中断线粒体损伤线粒体功能障碍血氧指标的变化：PaO2CaO2SaO2CO2CDO2皮肤粘膜—各型缺氧的血氧变化特点四、缺氧时机体的功能代谢变化呼吸系统代偿性反应呼吸功能障碍循环系统代偿性反应循环功能障碍血液系统中枢神经系统组织细胞呼吸系统代偿反应呼吸深、快，肺通气量增加，吸入氧增加PaO2颈动脉体主动脉体反射呼吸中枢O2O2O2胸廓运动胸腔负压COPaCO2(＋)PaCO2长期呼吸运动增强特点：急性缺氧有效，伴有PaO2降低者明显呼吸功能障碍急性肺水肿呼吸困难，咳嗽，血性泡沫痰肺部有湿罗音，紫绀缺氧引起血管收缩，回心血量增加，肺血量急剧增加，肺毛细血管压力升高中枢性呼吸功能衰竭呼吸抑制，通气量减少PaO2过低循环系统代偿反应心率加快，心输出量增加，血流分布改变，肺血管收缩，毛细血管增生PaO2交感神经心率加快心收缩力增加选择性血管收缩COBP心脑血管扩张血液重新分配肺血管收缩维持通气血流比例呼吸中枢兴奋应激不利因素：耗氧量增加呼吸运动影响慢性作用差血流的分布改变皮肤，黏膜，腹腔脏器血管收缩交感缩血管纤维的α肾上腺素受体意义：外周阻力增加，维持血压，保证器官的灌注压心，脑血管扩张交感缩血管纤维，局部代谢产物的影响意义：维持机体代谢的需要肺血管收缩调整肺内血流与通气量的比例，获得较高的PaO2O2O2PO2PaO2O2PO2PaO2

PaO2PO2PaO2V/Q＝0.8V/Q＜0.8V/Q＝0.8交感神经，体液因素，缺氧的直接作用O2毛细血管增生毛细血管密度增加，缩短氧弥散至细胞的距离，增加供氧缺氧刺激血管内皮生长因子（VEGF）基因表达增加，促使毛细血管增生脑，心，骨骼肌特点：慢性缺氧明显循环功能障碍肺动脉高压心功能障碍心律失常静脉回流减少血液系统红细胞增多促红细胞生成素的生成释放氧合血红蛋白解离曲线右移血红蛋白与氧的亲和力降低，释放氧增加缺氧或代偿后伴有呼碱时，HHb增加结合红细胞内的游离2,3-DPG（或呈碱性），使葡萄糖酵解增强，2,3-DPG生成增多，分解减少，增加氧的携带运输不利：血液粘度增加，增加心脏负担不利：曲线过度右移，影响肺泡毛细血管氧的交换中枢神经系统急性缺氧：头痛，烦躁，记忆力下降，运动不协调慢性缺氧：疲劳，嗜睡，注意力不集中，抑郁严重缺氧：不安，惊厥，昏迷，死亡机制：神经细胞膜电位降低，神经介质合成减少，ATP生成不足，酸中毒，细胞损伤组织细胞变化代偿性反应细胞损伤缺氧性细胞损伤细胞膜的变化膜电位下降，能量不足Na＋H2OK＋Ca2＋细胞肿胀离子泵运转加速能量消耗增加细胞内代谢障碍ATP生成减少离子泵功能下降抑制线粒体呼吸功能激活磷脂酶，促使自由基生成，膜磷脂降解，细胞损伤加重严重缺氧，线粒体外用氧障碍进一步影响线粒体呼吸功能线粒体的变化轻度缺氧早期，线粒体功能加强形态变化：肿胀，嵴崩解，外膜破碎，基质外溢溶酶体的变化缺氧，酸中毒，胞内游离Ca2＋增加，使磷脂酶活性增高，溶酶体膜损伤，肿胀，破裂，溶酶体酶释放，组织溶解，坏死影响机体对缺氧耐受性的因素代谢耗氧率机体代偿能力一、概述体温

生理性病理性过热发热发热的概念

机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。

过热和发热的比较

过热发热无致热原体内因素周围环境温度过高有致热原病因调定点无变化或损伤效应器障碍调定点上移发病机制体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限效应物理降温对抗致热原防治原则二、发热的原因与机制（一）发热激活物

1.外致热原①细菌：其中G-菌释放的内毒素（ET）是常见的外致热原；②病毒；③真菌；④螺旋体；⑤疟原虫。

2.体内产物

①抗原抗体复合物；②类固醇。产致热原细胞单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞及肿瘤细胞等。EP的种类

TNF、IL-1、IL-6、IFN、巨噬细胞炎症蛋白（MIP-1）等。（二）内生致热原（EP）即在发热激活物作用下，由产EP细胞产生和释放的能引起体温升高的物质。发热激活物（ET）和EP的种类的比较ET

内源性致热原（EP）IL-1TNFIFNMIP-1来源G-细菌单核、M

M

淋巴单核

成分脂多糖糖蛋白蛋白质糖蛋白肝素结合蛋白质

分子量1000~200012~1817~2515~17?

（KD）

耐热性耐热不耐热不耐热中度耐热不耐热致热双峰热双峰热小：单峰热单峰热单峰热

大：双峰热（剂量依赖）

耐受性产生不产生不产生产生不产生（三）发热的发病机制

正常的体温调节是通过神经、体液的作用实现。体温调节系统包括温度信息传导、中枢调节以及效应器3个环节。下丘脑体温调节中枢产热装置（骨骼肌、肝）散热装置汗腺、皮肤血管深部体温体温温度感受装置+

调定点发热的3个基本环节。1.信息传递：发热激活物作用于产内源性致热原（EP）细胞，产生、释放EP；

2.体温调节中枢“调定点”上移；

3.效应器的作用：产热大于散热，体温升高。

温度信息传导：温度感受器

体温调节中枢；中枢调节：POAH的温敏神经元----“调定点”；效应器：产热--内脏活动

、肌肉寒战；散热--皮肤、肺、排泄物实现。1.发热的信息传递激活物产EP细胞EP作用于中枢发热激活物的种类？产EP细胞的种类？EP的种类、性质、来源？EP作用的部位？时间（分）体温单峰热双峰热单峰热：直接作用于体温调节中枢；双峰热：第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起，第二峰由于产生另一种物质作用于体温调节中枢。EP作用的部位

（1）直接作用于视前区-下丘脑前部（POAH）体温调节中枢的温敏神经元；（2）作用于下丘脑终板血管区（OVLT）神经元。EP

M

M

POAH神经元POAH神经元视神经交叉第三脑室视上隐窝

OVLT区毛细血管发热中枢调节介质

正调节介质：PGE、CRH、cAMP

Na+/Ca2+

负调节介质:AVP、a-MSHEP“调定点”上移（PGs、cAMP、Na+/Ca2+

）

EP

下丘脑Na+/Ca2+cAMP发热“调定点”上移的本质是热敏神经元被抑制（阈值升高，如从37C

升至39C

），而冷敏神经元被兴奋。“调定点”上移后，调节体温的功能依然正常，只不过在高水平（比如在39C)下进行调节。2.体温中枢“调定点”上移3.效应器的作用体温调节中枢“调定点”上移交感神经皮肤血管收缩散热

产热

体温升高骨骼肌紧张、寒战运动神经发热发病学基本环节示意图直接OVLT下丘脑EPNa+/Ca2+

cAMPPGE“调定点”上移皮肤血管收缩散热

骨骼肌寒战产热

体温升高致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①②③三、发热的时相及热代谢特点典型的发热过程分为3个阶段。37C42C体温正常体温上升期

高热持续期体温下降期调定点上移调定点恢复体温上升期皮肤苍白、四肢冷厥寒战高峰期自觉酷热皮肤发红退热期出汗、皮肤血管扩张

热代谢特点

产热>散热

产热=散热，高水平调节产热

散热

交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩皮肤温度

，兴奋皮肤冷觉感受器骨骼肌不自主、节律、周期性收缩

中心体温

上移的“调定点”“冷反应”冲动停止，血管扩张

“调定点”回复至正常，中心体温>“调定点”，散热反应。四、发热时的功能代谢变化（一）功能变化

主要是交感神经兴奋及血液温度升高的影响！1.心血管：心率加快；2.呼吸：加深加快；3.消化：消化液分泌减少、肠壁蠕动减慢；4.CNS：轻度发热--头疼、头晕；高热--烦躁、谵语、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷。（二）代谢变化分解代谢增强！1.糖：糖原分解、糖酵解加强；2.脂肪：酮血症、酮尿、消瘦；3.蛋白：氮负平衡。五、发热的意义及防治原则（一）发热的生物学意义中、低度发热有利于机体清除有害的致病因素，提高机体防御功能。高热对机体产生不良影响，导致心肺负荷加重、负氮平衡、烦燥谵妄、ECF容量不足，甚至休克等。（二）发热的防治原则

1.积极治疗原发病

2.一般处理

3.必须及时解热的病例：高热（＞40℃）、心脏病患者、妊娠妇女解热措施：物理解热、药物解热病例讨论

患儿，女，2岁。因发热、咽痛3天，惊厥半小时入院。

3天前上午，患儿畏寒，寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿嗜睡，偶有恶心、呕吐。入院前0.5h突起惊厥而急送入院。尿少、色深。

PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分，BP13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，