针刺治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证临床观察

针刺治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证临床观察

肠易激综合征（ibs）是一种常见的肠功能疾病，通常伴随着内脏高度敏感和粘膜免疫的变化。临床表现为腹痛和腹部不适，伴有排便和排便习惯的变化，严重影响了患者的生活质量。在四种临床类型中，腹泻性肠炎（d-ibs）是最常见的。多数IBS患者的肠道内存在低度炎性反应,主要表现为结肠黏膜炎性细胞,包括肠嗜铬细胞、上皮内淋巴细胞、肥大细胞等多种内分泌细胞和免疫细胞的增多、活化,分泌细胞因子等炎性介质可能意味着免疫机制的启动,并进一步引起肠道动力、肠道炎性等的变化,甚至肠道感染可作为一种应激通过脑-肠轴而再次影响肠道的运动和分泌功能。本研究从针刺对D-IBS肝郁脾虚证患者的临床疗效及其对细胞因子的调节着手,进一步分析针刺治疗对D-IBS患者免疫机制的影响,现报告如下。1临床数据1.1纳入标准和排除标准所有病例均为本院针灸康复科门诊和消化科门诊2009年9月至2012年12月的腹泻型肠易激综合征患者。经检查排除器质性疾病,符合纳入标准者共48例,本研究采用随机平行对照设计,应用随机数字表随机分为两组,针刺组24例,脱落3例,实际参加试验者21例;药物组24例,脱落5例,实际参加试验者19例。脱落病例不纳入统计分析,两组患者性别、年龄和病程比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。1.2征腹泻型西医诊断标准(1)符合罗马Ⅲ分类体系的肠易激综合征(腹泻型)西医诊断标准者;(2)符合中医泄泻诊断标准者;(3)符合中医症候诊断标准肝郁脾虚证诊断标准者。1.3疗效判定标准(1)符合中西医肠易激综合征(腹泻型)肝郁脾虚证诊断标准者;(2)病程6个月以上者;(3)年龄18~65岁者;(4)知情同意,志愿受试。1.4药物有符合入组使用条件的患者,可采取以下几种方式(1)患有其他消化系统器质性疾病者;(2)妊娠期、哺乳期妇女;(3)法律规定的残疾患者(盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍、肢体残疾);(4)有乙醇、药物滥用病史;(5)根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变,如工作环境经常变动等易造成失访的情况;(6)过敏体质,如对两种或以上药物或食物过敏史者,或已知对本药成分过敏者;(7)正在参加其他药物临床试验的患者。2治疗方法2.1平补平泻法取穴:天枢、足三里、上巨虚、三阴交、太冲、百会、印堂。采用0.30mm×40mm华佗牌一次性无菌毫针,患者取平卧位,局部皮肤常规消毒,快速进针刺入皮下,针刺深度12~25mm,进针得气后施捻转提插补泻法,平补平泻,以局部感觉酸胀麻和(或)肢体部穴位向腹部放射为佳;得气后留针30min,每隔10min行针1次,每日1次,每周5次,4周为一疗程。2.2口服配方治疗得舒特(匹维溴铵,苏威制药有限公司,批号:H20080424,规格:50mg×15片)口服,每次50mg,每日3次,4周为一疗程;双岐杆菌乳杆菌三联活菌胶囊(金双歧,内蒙古双奇药业股份有限公司,批号:S19980004,规格:0.5g×12片)口服,每次4片,每日2次,4周为一疗程。3治疗效果观察3.1般资料指标(1)临床症状评价:参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)制定中医证候量化分级标准。(1)腹痛:0级(0分)为无腹痛;1级(1分)为轻度,偶有,持续时间短,稍加注意感到症状,不影响工作;2级(2分)为中度,自觉症状,反复出现,较频繁,尚能忍受,对工作略有影响;3级(3分)为重度,持续出现,症状严重,难以忍受,影响工作。(2)腹胀:0级(0分)为无腹胀;1级(1分)为轻度,偶有,持续时间短,稍加注意感到症状,不影响工作;2级(2分)为中度,自觉症状,反复出现,较频繁,尚能忍受,对工作略有影响;3级(3分)为重度,持续出现,症状严重,难以忍受,影响工作。(3)排便不尽感:0级(0分)为无排便不尽感;1级(1分)为轻度,稍加注意感到症状,不影响工作;2级(2分)为中度,自觉症状,对工作略有影响;3级(3分)为重度,症状严重,影响工作。(4)大便次数:0级(0分)为正常,每日1~2次;1级(1分)为轻度,每日3~4次;2级(2分)为中度,每日5~10次;3级(3分)为重度,每日10次及以上。(5)大便性状:0级(0分)为正常;1级(1分)为不成形大便;2级(2分)为糊状大便;3级(3分)为水样大便。(6)粘液便:0级(0分)为无;1级(1分)为有。(2)细胞因子指标:患者外周血清中Th1型细胞因子[γ型干扰素(interferon-γ,IFN-γ)、白介素2(interleukin2,IL-2)]、Th2型细胞因子[白介素4(interleukin4,IL-4)、白介素10(interleukin10,IL-10)]含量水平以及IFN-γ/IL-4比值。(3)观测时点:(1)主要症状体征:初诊首日、第1周(±2天)、第2周(±2天)及第4周(±2天)各观察记录1次;(2)细胞因子指标治疗前后各测定1次。3.2疗效判定标准综合疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)制定。综合疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。临床缓解:治疗后症状、体征消失,积分值减少≥95%;显效:治疗后症状、体征明显改善,积分值减少≥70%,且<95%;进步:治疗后症状、体征改善,积分值减少≥30%,且<70%;无效:治疗后症状、体征无明显改善,或积分值减少<30%。3.3统计学处理方法采用SPSS17.0统计软件处理,计数资料两样本率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验法,计量资料以均数±标准差(ue0af±s)表示,两组间计量资料比较,符合正态分布和方差齐性时采用t检验,否则采用非参数检验中的Mann-Whitney秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。3.4治疗效果(1)临床症状改善效果比较两组患者治疗前临床症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经治疗,两组临床症状积分均较治疗前降低(P<0.05),并随着疗程延长,临床症状的改善效果更明显(P<0.01)。治疗1周后,两组症状积分比较,差异亦有统计学意义(t=3.42,P<0.05),提示针刺组起效较快。治疗2周后,针刺组症状积分明显低于药物组(t=4.25,P<0.01),4周后,两组积分比较,差异亦有统计学意义(t=4.26,P<0.01),提示针刺组临床症状改善明显优于药物组,且针刺治疗较药物起效更快(见表2),其中对腹痛、腹胀、大便次数症状的改善尤为明显。(2)两组临床疗效比较针刺组总有效率为90.48%,药物组总有效率为78.95%,两组临床有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),针刺组总有效率高于药物组(见表3)。(3)胞因子的含量和降低th1/th2比值治疗前,两组患者Th细胞因子检测含量比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与治疗前相比,针刺治疗能提高Th2细胞因子(IL-4、IL-10)的含量水平和降低Th1/Th2比值(IFN-γ/IL-4,均P<0.05),对Th1细胞因子(IFN-γ、IL-2)含量水平没有明显影响(均P>0.05);而药物组治疗前后均无明显改变(均P>0.05)。针刺组患者Th2细胞因子(IL-4、IL-10)含量水平高于药物组(均P<0.05),Th1/Th2比值明显低于药物组(P<0.01),见表4。4针刺治疗d-ibs的相关机制目前认为IBS的发病机制涉及胃肠动力学异常、内脏感觉过敏、脑-肠轴改变、心理精神因素、肠道微生物的变化及感染后肠易激综合征(post-infectionirritablebowelsydrome,pIBS)等多种因素。其中免疫机制是最新提出的观点之一,并越来越受到人们的关注,而细胞因子的异常表达与免疫系统的紊乱密切相关。国外有研究显示,Th2细胞因子中IL-10、IL-4某些基因型在D-IBS患者中存在异常高表达,导致D-IBS患者中的Th2型细胞因子特别是IL-4、IL-10等含量明显低于健康人群,使得不同人群对Th2的抑炎因子的基因表达呈现多态性,部分人群出现上述细胞因子的低表达,进而不能稳定有效地抑制体内Th1的促炎系统,使得这类人群体内Th1/Th2平衡向Th1漂移最终成为D-IBS患者。IFN-γ和IL-4作为Th1型和Th2型细胞因子的特征性因子,对两种不同类型细胞因子有代表意义,故多数研究在描述Th1型和Th2型细胞因子的平衡变化时,常采用IFN-γ和IL-4来进行具体量化比较,即用IFN-γ/IL-4的比值来反映Th1/Th2的动态平衡。笔者对D-IBS最常见的证型———肝郁脾虚证,采取疏肝健脾法针刺治疗,以调肝理气、健脾止泻,发现针刺与药物治疗均能有效改善腹泻型肠易激综合征临床症状,但针刺疗效明显优于口服药物,尤其是在改善D-IBS大便次数多、腹痛、腹胀等症状方面更有明显优势。D-IBS患者Th失衡,且多数向Th1趋势漂移,Th1细胞因子较正常偏高,Th2细胞因子较正常偏低。两组治疗后IL-4、IL-10差异明显,针刺组IL-4、IL-10水平的表达高于药物组,提示针刺治疗能明显上调Th2型细胞因子水平,使机体Th系统由炎性活跃趋向正常状态,并能有效促进其恢复Th1/Th2平衡。疏肝健脾法针刺改善腹痛、腹泻等D-I