应用游离组织瓣行双侧上颌骨缺损修复的初步研究

应用游离组织瓣行双侧上颌骨缺损修复的初步研究

肿瘤切除、伤口和炎症的双重上颌骨缺损严重影响了患者的形状和功能。由于这些患者不能接受传统的假复体修复和普通的义齿修复，因此他们是临床医生面临的难题。随着显微外科技术的不断发展,游离组织瓣移植在头颈部缺损修复中的应用价值逐步得到认可,特别是各种吻合血管的游离骨瓣的应用,使得双侧上颌骨缺损修复的工作得以逐步开展。1999年7月～2003年8月,我们应用游离组织瓣移植行双侧上颌骨缺损修复16例,效果较好。材料和方法一、骨髓癌所产生的病理表现本组男11例,女5例,年龄31～72岁。其中13例为肿瘤相关缺损的修复,1例为外伤后缺损,1例为双侧上颌骨放射性骨坏死,1例为重度牙周病所致的双侧上颌骨严重吸收。13例中,12例为恶性肿瘤,1例为良性肿瘤。恶性肿瘤中,鳞状细胞癌7例,恶性黑色素瘤3例、腺样囊性癌和骨肉瘤各1例。1例良性肿瘤为假性上皮瘤。除1例为二期修复外,其余12例均在肿瘤切除的同时作即刻修复。有3例术前接受过放疗。二、组织瓣的选择参照Brown等提出的上颌骨缺损分类系统,我们将上颌骨缺损分为3类:Ⅰ类缺损指上颌骨部分缺损尚未波及上颌窦;Ⅱ类缺损指上颌骨缺损的范围包括了整个上颌骨,但眶底予以保留;Ⅲ类缺损系指包括眶底在内的全上颌骨缺损,根据眼球是否保留又分为Ⅲa(保留眼球)和Ⅲb(不保留眼球)两个亚类。本组16例,2例为Ⅰ类缺损,9例为Ⅱ类缺损,另外5例为Ⅲa类缺损。此外,1例双侧上颌骨Ⅱ类缺损尚伴有全软腭的缺损,即属“全腭缺损”,其余病例均伴有不同程度的软腭缺损,但均为与硬腭相延续的软腭前份缺损,且均未超过整个软腭的1/2,而软腭后份和后缘均无缺损。根据缺损的具体范围并结合患者的全身情况决定所选用游离组织瓣的具体类型:2例Ⅰ类缺损采用腓骨瓣修复(1例为腓骨-皮岛,1例为腓骨-长屈肌筋膜瓣);9例Ⅱ类缺损,7例采用了腓骨瓣修复(3例为腓骨-皮岛,2例为腓骨-长屈肌筋膜瓣,1例为腓骨-长屈肌筋膜瓣-皮岛,1例为腓骨瓣加前臂皮瓣),1例采用了腹直肌皮瓣修复,另外1例同时伴有全软腭缺损采用双侧前臂皮瓣瓦合修复;5例Ⅲ类缺损均采用了腹直肌皮瓣修复的方法。因此,本组共使用了3种游离组织瓣共计18块,按使用频度依次为腓骨瓣(9块)、腹直肌瓣(6块)和前臂皮瓣(3块)。三、受区静脉辅助的静脉内固定全部手术均采用“双组手术”的方法,即第一组负责肿瘤或病灶的切除及受区血管的解剖显露;另一组负责游离瓣的制备、血管吻合及组织瓣的就位和创口的关闭。全部游离瓣均选用颈外动脉的分支或主干作为受区动脉,包括颌外动脉(13/18例)、舌动脉(2/18例)、甲状腺上动脉(1/18例)和颈外动脉主干末端(2/18例),所有动脉均采用了端-端吻合的方式和间断缝合技术。18块游离组织瓣中10块同时吻合了2条静脉,其余8块游离瓣仅吻合1条例静脉,因此一共使用了28条受区静脉。所选用的静脉包括颈外静脉(15/28例)、面前静脉(8/28例)、面总静脉(3/28例)和颈内静脉(2/28例)。除颈内静脉采用端-侧吻合方式和连续缝合技术外(2/28例),其余的受区静脉均采用了端-端吻合方式和间断缝合技术。四、动脉栓塞诊断游离组织瓣移植术后观察口内皮瓣或肌瓣的颜色、质地、皮纹和肿胀程度。由于单纯的观察有时很难诊断组织瓣的动脉痉挛和栓塞,所以一旦临床观察可疑有动脉栓塞,常规采用针刺皮瓣的方法以观察皮瓣或肌瓣的出血情况,一旦确认为血管危象者,立即回手术室探查,必要时重新吻合血管。并发症的预防本组16例均顺利完成手术,术后其中1例出现血管危象,该例因腭部恶性黑色素瘤行双侧上颌切除后行游离腓骨-长屈肌筋膜瓣修复,术中因未能找到第二条可用的受区静脉而仅吻合1条腓静脉,术后12h发现部分肌筋膜瓣颜色发黑,行紧急手术探进时发现静脉吻合口血栓形成,但动脉吻合口通畅并且腓骨瓣血供良好。剪开静脉吻合口并彻底清除血栓后见腓静脉回流恢复正常,拟重新吻合静脉时发现受区的面总静脉长度不够,遂切取一段颈外静脉行静脉移植桥接腓静脉和面总静脉。术后未再出现血管危象,组织瓣愈合良好。其余游离瓣术后均未出现血管危象,组织瓣均愈合良好。本组病例总的并发症发生率为31.3%(5/16例)。其中供区的并发症包括1例腹直肌皮瓣术后腹部切口疝和1例腓骨瓣术后小腿植皮感染坏死。2例供区并发症均为我们早期的病例,1例腹部切口疝经戴用腹带后好转,未行手术治疗,1例小腿创面植皮感染经局部清创和重新游离植皮后治愈。其它并发症包括血肿、腺瘘和口内创口裂开等,均经保守治疗后好转。术后面部外形和功能均基本恢复正常,出院前均全部拔除胃管和气管套管,均能经口腔进食。术后语音功能正常或基本正常。游离瓣的处理赝复体修复仅适用于单侧上颌骨缺损,并且残留的上颌骨必须有数量足够并且坚固的牙齿作为赝复体固位的基牙。因此,对于双侧上颌骨缺损及残留上颌骨无供赝复体固体基牙的病例,不是赝复体修复的适应证。双侧上颌骨缺损严重破坏了患者面中份的结构和功能,如不作修复,势必造成语言、进食和吞咽等功能的障碍及严重的面部畸形。但是,长期以来双侧上颌骨缺损一直缺乏有效的修复手段,由于无法作常规的赝复体修复,因此在早期人们对于双侧上颌骨缺损的修复可以说是束手无策。随着显微外科技术的不断发展,游离组织瓣移植在头颈部缺损修复中的价值逐步得到认可,特别是各种游离骨瓣的应用,才使得双侧上颌骨缺损的修复水平逐步得到了提高。通过利用吻合血管的游离骨瓣修复上颌骨的骨性结构,并利用坚固内固定技术将游离骨瓣固定于残留的颌骨上,同时利用各种软组织瓣修复相应的软组织缺损,最后在移植骨内植入牙种植体,行种植体义齿修复,最终实现了真正意义的上颌骨功能性重建。虽然目前应用游离组织瓣行上颌骨缺损的修复已经为越来越多的临床医师所接受,但目前文献均局限于单侧上颌骨缺损的修复,较少有双侧上颌骨缺损修复的报道。我们对近4年来完成的16例采用游离组织瓣移植行双侧上颌骨缺损修复的病例进行了回顾性分析,结果表明16例的18块游离瓣均获得成活,患者的外形和功能均在术后随访期间得到了不同程度的恢复,并且供区也未发生严重的并发症,充分说明了游离组织瓣移植修复双侧上颌骨缺损的可靠性。选择合适的游离瓣是行双侧上颌骨缺损显微外科修复的关键,虽然目前有多种游离组织瓣可用于上颌骨缺损的修复,但是在本研究中我们仅选用其中的三种,即腓骨瓣、腹直肌皮瓣和前臂皮瓣。其共同特点是:①血管蒂长,容易通过口内隧道到达上颈部而无需血管移植;②血管口径大,游离移植时易吻合成功,并且吻合口不易发生血栓;③供区远离头颈部,可在仰卧位完成制备,可行所谓的双组手术;④制备简便,快速,手术创伤小,术后供区病变小。游离腓骨瓣是目前我们行双侧上颌骨缺损显微外科修复的首选方法。早期我们采用腓骨-皮岛的方法修复上颌骨缺损,即利用腓骨瓣所携带的皮岛来修复口内缺损,后期我们提出不携带皮岛的游离腓骨-长屈肌筋膜瓣修复上颌骨缺损,从而克服腓骨-皮岛修复双侧上颌骨缺损时存在的问题。由于不再利用皮岛来修复口内缺损,因此因皮岛而引起的所有问题都得到避免。另外,利用长屈肌筋膜瓣修复口内缺损时其血供十分可靠,肌筋膜瓣在口腔内会很快发生黏膜化(术后1个月左右完成),无论是质地和颜色均与口腔黏膜十分相似,Ⅱ期行牙种植体植入时也无需再行皮岛修薄术。目前,腓骨-长屈肌筋膜瓣已经完全取代以前的腓骨-皮岛的方法,成为我们对上颌骨(包括双侧)缺损修复的常规方法。另外,对于1例鼻底皮肤和鼻腔黏膜缺损严重的Ⅱ类上颌骨缺损的患者,我们还采用了腓骨-长屈肌筋膜瓣-皮岛的方法进行修复,利用皮岛修复鼻底皮肤和鼻腔黏膜的缺损,利用长屈肌筋膜瓣修复腭部缺损,从而大大提高游离腓骨瓣修复上颌骨缺损时的修复效能和效果。应该说明的是,目前游离腓骨瓣修复双侧上颌骨缺损的适应证仅限于Ⅰ类和Ⅱ类缺损,对于部分上颌骨缺损范围较大的Ⅱ类缺损和双侧上颌骨的Ⅲ类缺损,由于双侧上颌骨甚至颧骨的缺损非常广泛,使得腓骨瓣很难有合适的骨骼供其接触和固定,因此目前我们还没有采用腓骨瓣修复双侧上颌骨的Ⅲ类缺损。对于这类患者,我们主要采用了游离腹直肌皮瓣修复的方法。由于这类患者多伴有鼻底皮肤和鼻腔黏膜的严重缺损,因此,应将腹直肌皮瓣设计成近远中方向的双皮岛皮瓣,与血管蒂相邻的近中皮岛用于修复腭部缺损,而远离血管蒂的远中皮岛向上翻转后用于修复鼻底皮肤和鼻腔黏膜的缺损。由于双侧上颌骨Ⅲ类缺损的患者多数属于晚期肿瘤,生存期有限,因此不应过分强求行骨性修复,而采用折叠的腹直肌皮瓣不仅同时修复了患者的鼻腔和口腔黏膜缺损,封闭了口鼻腔瘘,恢复了患者的语言、吞咽和鼻腔呼吸功能,并且在一定程度上恢复患者的面部外形,不失为一种可以接受的修复方法。本组1例双侧上颌骨Ⅱ类缺损伴全软腭缺损的患者,我们采用了双侧前臂皮瓣瓦合修复的方法:一块前臂皮瓣用于修复软腭的鼻腔面及鼻腔黏膜和鼻底皮肤的缺损;另一块前臂皮瓣用于修复软腭的口腔面和整个硬腭黏膜的缺损,两块瓦合的皮瓣在后缘处对位缝合,形成再造软腭的后缘和悬雍垂。该患者术后的语言、呼吸和吞咽功能均基本恢复正