血管化游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的临床研究

血管化游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的临床研究

过去，非血管化游离骨移植修复了下肢缺损。移植骨块没有血液供应，因此移植区域内的骨易于生长。骨吸收多，容易合并感染，成功率低。近年来血管化游离腓骨肌瓣皮移植在修复下颌骨复合组织缺损方面逐渐得到广泛应用。我院2008年1月至2014年1月运用血管化游离腓骨瓣移植修复下颌骨缺损52例患者,取得了满意的临床效果,现报道如下。uf020一、数据和方法1.手术治疗及血管吻合方式收集2008年1月至2014年1月在我科应用血管化游离腓骨肌皮瓣行下颌骨缺损修复的患者52例。男27例,女25例,年龄19~68岁,平均46.8岁。其中,良性肿瘤32例,包括下颌骨成釉细胞瘤20例、牙源性角化囊腺瘤12例;恶性肿瘤13例,包括牙龈癌9例、下颌骨中央性颌骨癌4例;下颌骨放射性骨髓炎7例。本组52例患者中,采用右侧腓骨移植24例,左侧28例;腓骨段最长为18cm;腓骨分为3段者12例,2段者27例,1段者13例;52例腓骨瓣均携带有皮岛,其中6例采用双叶瓣皮岛修复。供区与受区血管吻合方式:腓动脉与面动脉吻合28例,与甲状腺上动脉吻合24例;腓静脉与颈外静脉吻合21例,与面静脉吻合31例。2.腓骨瓣加骨瓣术术前常规采用超声多普勒血流仪测定小腿外侧皮肤的腓动脉穿支,根据缺损的范围设计游离腓骨肌皮瓣的皮岛、腓骨长度和肌袖。患者取仰卧位,采取经鼻插管全身麻醉。手术分两组同时进行,一组切除下颌骨原发病灶,准备受区动静脉血管;另一组制备血管化腓骨皮瓣,在截除下颌骨病灶骨前,预制下颌骨引导板。制备腓骨皮瓣:以腓骨滋养动脉入骨处为中心,根据腓骨长度及下颌骨缺损程度,沿腓骨后缘作一大小合适的弧形切口。为保证术后踝关节功能正常,切口边缘应距腓骨远端至少8cm。行下肢驱血后,给予止血带加压,常规分离皮肤及皮下组织,沿腓骨表面作锐性分离,注意保护骨膜。按所需骨长度将其上、下端分别截断。操作时应注意避免损伤腓骨深面胫神经和胫后神经血管束。向外侧旋转骨瓣,将骨间膜及附着的伸肌剪断。稍微提起骨瓣,在骨瓣足侧后内方解剖并显露腓动脉和腓静脉。放开下肢止血带,进行创面止血,待足背动脉有搏动后,阻断腓骨动脉,如阻断后足背动脉搏动正常,可先将腓骨远心端的血管切断结扎,再将近心端血管进行游离直至胫后动脉起始部,按照预制的下颌骨引导板进行截骨塑型。当受区血管准备好后断蒂、移植,并将供区进行充分止血,将两侧肌肉进行拉拢缝合,常规负压引流,缝合创口。分别将腓静脉、动脉与受区动、静脉血管吻合(面静脉或颈外静脉、颌外动脉或甲状腺上动脉),然后将腓骨瓣植入下颌骨缺损区,用钛板固定腓骨各段,皮岛用以修复口内黏膜或面颈部皮肤缺损。术后每日使用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注扩张血管,连续7d,常规给予抗感染治疗及营养支持等,患者头部制动,吻合血管部位应注意保温。3.观察指标及效果52例患者术后腓骨肌皮瓣需连续观察7d,如发现血管危象及时探查处理。术后1个月、3个月各随访1次,以后改为每6个月随访1次,主要观察指标:术区伤口愈合情况,分Ⅰ期、Ⅱ期愈合;腓骨愈合情况,拍X线片观察腓骨骨痂愈合;面部外形,主要观察左右是否对称及上下协调性;下颌骨运动情况,测量张口度,大于3cm属正常;供区并发症,主要观察患者无负重下自由行走时的步态、小腿及足背感觉、踝关节及拇趾运动情况,双侧对比进行。二、术中骨、肌及肌肉的恢复本组52例血管化游离腓骨肌皮瓣连续观察至术后第7天,48例腓骨组织瓣所携带的皮岛血循环好,初步证实腓骨肌皮瓣成活;2例发生血管危象,均为静脉栓塞,分别发生在术后12h、18h,其中1例经探查取出栓子,重新吻合后成活,另1例由于整个静脉系统形成栓塞,无法再吻合而失败,去除腓骨表面残余肌肉、骨膜及血管等软组织后,行非血管化腓骨游离移植,观察3个月行曲面断层片检查证实骨愈合良好。2例腓骨所携带皮岛发生坏死,去除皮岛后直接拉拢缝合创面。5例发生供区伤口感染,均位于取皮岛部位,经换药处理后Ⅱ期愈合。术后平均随访患者12.6个月(3~32个月),所有病例经临床观察及曲面断层片检查等证实骨断端愈合良好,证明腓骨肌皮瓣成活。所有患者术后3个月后均能正常行走,未出现踝关节不稳定的表现;患者平均张口度达3cm以上;患者面部外形的恢复均达到满意效果。见图1,2。三、腓骨的血管化下颌骨缺损的修复可以选择腓骨、髂骨、肩胛骨、桡骨等血管化游离骨移植的方法。而游离腓骨移植具有明显的自身优势,已成为下颌骨缺损修复的首选。腓骨是人类小腿的非重要承重骨,能提供长达25cm有效骨供下颌骨缺损的修补。它是一种皮质骨,质地坚硬,可行种植牙,从而使患者咀嚼功能得以有效恢复。另外,腓骨还具有骨膜和骨内双重血液供应,塑形后可以为骨瓣提供充分的血液,提高了骨瓣的成活率,且腓动脉和腓静脉血管较粗,血管吻合时易于操作,提高了吻合成功率。充足的血供为骨瓣的成活及多节段骨切开后塑形创造了条件,也使重建下颌骨具有良好抗感染能力。在术前应行下肢血管多普勒检查,了解腓动、静脉是否通畅及变异情况。还要了解患者下肢是否有外伤、手术史,是否患有重度糖尿病。如有下肢血管粥样硬化甚至闭塞者不宜使用。术中在切取腓骨时,应注意腓骨下端保留足够长度,以保持踝关节的稳定性。腓骨下端1/4参与踝关节组成,如果下端保留长度不足,可能影响踝关节的稳定性。临床观察只要保证在腓骨下端7cm以上截骨,对踝关节稳定性不会造成影响。本组我们所观察的52例患者,保留供区腓骨下端长度在8~10cm,根据术后3个月以上的观察,患者供区侧踝关节稳定性未造成影响。腓骨复合组织瓣携带皮岛时,应首先寻找皮肤穿支,通常位于小腿中下段,术中需保留比目鱼肌后份肌束和后肌间隔相连,以免损伤肌皮穿支。依穿支血管设计皮岛,最大宽度不应超过5cm,否则取皮岛的缺损区难以直接拉拢缝合,需游离植皮方可。本组有5例下肢供区创口发生感染,均发生在取皮岛的区域,这可能与供区皮岛取出后,直接缝合创缘时张力过大,易导致创口边缘缺血坏死有关。如下颌骨周围软组织缺损面积较大,必要时可行双叶瓣皮岛修复口内外软组织缺损。本组有6例采用双叶瓣皮岛修复,均成活。为保证腓骨的血供,手术应在其四周保留0.5cm肌袖。在重建下颌骨时,一般将腓动静脉置于重建下颌骨的内侧,定位放置可保证腓骨外侧钛板固定时不会损伤血管。腓骨移植应使其尽量靠近牙槽嵴,以利于后期种植义齿修复。因放射性下颌骨坏死切除的下颌骨移植,应当注意抗感染治疗,由于剩余下颌骨血运比较差,在切取腓骨时应尽量保留足够多的骨膜,以便与下颌骨断端固定时,包绕骨结合部,以促进骨愈合。术中还可采用即时种植体植入移植骨内,以便即刻修复缺损的牙列,对患者的面部形态和功能恢复带来极大帮助。本组52例患者中,采用右侧腓骨移植24例,左侧28例;腓骨段最长为18cm;腓骨分为3段者12例,2段者27例,1段者13例。术中用铜丝预制被切除的下颌骨形状,指导重建下颌骨的塑形,是一种实用简便的方法。如经济条件许可的话,可行术前三维打印下颌骨,根据模型预制好成型导板,对术中腓骨的塑形具有重要指导作用。术中用利多卡因/肝素生理盐水液灌注腓骨血管束,以防止血管痉挛以及血栓形成。血管化的腓骨肌皮瓣抗感染力强,成功率高,但应注意术后严密观察皮瓣的色泽、体温。术后1周内监测皮瓣,及时发现血管危象并手术探查处理,是保证游离组织瓣成活的关键。术后限制下颌运动2~3周,并制动1个月,限制供瓣下肢吃力运动2周,并给予联合抗炎、抗凝血、高营养等治疗。本组52例血管化游离腓骨肌皮瓣,我们连续观察至术后第7天,48例腓骨瓣携带的皮岛血循环好,初步证实腓骨肌皮瓣成活;2例发生血管危象,均为静脉栓塞,分别发生在术后12h、18h,其中1例经探查取出栓子,重新吻合抢处理后成活,另1例由于整个静脉系统形成栓塞,无法再吻合而失败,去除腓骨表面残余肌肉、骨膜及血管等软组织后,行非血管化腓骨游离移植,观察3个月行曲面断层片检查证实骨愈合良好。2例腓骨所携带皮岛发生坏死,去除皮岛后直接缝合拉拢创面。患者出院后还应定期复查,术后1个月、3个月各随访1次,以后每6个月随访1次。检查内容包括患者面型恢复情况、腓骨肌皮瓣愈合情况、下颌骨运动恢复等以及供区恢复情况,包括行走步态、小腿及足背感觉、踝关节及拇趾运动情况,双侧对比进行。本组我