长治久安的影响口腔复发的因素

长治久安的影响口腔复发的因素

1口吃者复发的治疗许多吃东西的人可以在短时间内减少食物和流动性。Hancock等(1998)研究表明,口吃矫正12个月以后,30%以上的人流畅性显著下降了。复发一直被称为口吃干预的“要害”。显然,发展有效的治疗方法,并对治疗结果进行客观的研究非常重要。至今,口吃复发成为一个至关重要的研究领域,这其中有两个原因:一是经过治疗的口吃者复发的比例很大;二是在这个领域缺乏客观的、被控制的研究。所以,加强口吃复发的研究具有重要意义:第一,确认与口吃复发有关的变量,提高临床应用价值,如社会逃避行为,交往焦虑或恐惧,以及言语速度的下降等;第二,分离复发的预测因素,发展有效的抗复发策略;第三,提高口吃者的生活质量,因为通过减少复发可以降低压力和焦虑,说话更加稳定;第四,提高人们对流利维持与口吃管理之间的关系的认识;第五,建立更准确的复发定义、标准和有效的抗复发模型。2口头复发理论及其研究2.1口吃者的复发口吃复发的可能性难以精确估计,从某种程度上说,是因为现在还缺乏可以接受的口吃复发的操作性定义。“复发”有不同的界定方法。Miller等(1978)谈到在医疗领域中的一个传统定义是“症状明显消失数月或数星期后又出现了反弹(return)”。这个定义是在“治愈”或“反弹”的医疗模式下形成的,适合癌症之类的病症,但不适合口吃治疗的研究。如果强制使用这个复发的定义,即在口吃治疗后出现了反弹,那么,可能是宣布所有经过口吃治疗的人“复发”了。更高水平的口吃复发只是不能随意地进行流畅控制。上述定义经过修改很可能更适合于口吃研究,即“在一段时间的改善之后,让个人不能接受的口吃症状再度出现。”口吃“复发”研究需要一个操作定义。Craig等(1991)提出了“复发”的操作定义如下:“至少有一个星期口吃到了自己不能接受的程度”。这个定义很适合使用自我报告研究。Craig等(1995)使用这个定义来研究复发的自我报告率,发现自我报告法是客观有效的,并能对复发进行合理预测。研究支持了这个定义,即复发之后有回归流畅的可能性,也表明大多数人相信他们已经康复了。Craig等(1995)也发现那些被治疗的口吃者要经历流畅——不流畅的波动过程。为了制定方案预测复发的概率,需要一个更客观的定义或复发标准。Martin(1981)回顾那些有数据基础的治疗研究后发现,复发的概率至多为30%。Boberg(1981)对几个借助言语矫正技术治疗口吃的患者进行了长达12个月的跟踪研究。他以口吃音节的百分数(%SS)为基础确立了一个标准。满意的行为表现以口吃音节百分数少于2%作为界线,较次为2%-4%之间,而不满意的表现(即口吃复发)其口吃音节的比率高于4%。Craig等(1987)认为,凡口吃频率超过2%SS即被认为是复发,那么按照这个标准,口吃者的复发概率约为30%。但这种定义也存在问题。一些口吃者在多数语言情境下口吃频率低于2%SS,而依然想接受治疗,与之相反的情形也存在;而且,这个定义没有考虑到在不同的社会情境下口吃的变异性,也不适合评估所有方面的严重性,例如言语速度或逃避性、说话前的心理恐惧。Blood(1995)用3%SS的标准来衡量口吃治疗的成败,Evesham等(1985)则使用高于2%SS和低于130SPM(音节/分钟,表示说话速度)作为复发的标准。总之,考虑到复发现象监控的难度,上述Craig等(1991)的定义可能是以上定义中最实用的一个。如果被试在评估其流畅性方面接受过训练,如果自我报告法经过时间的考验证明是有效的、可靠的,那么,这种标准是合理的。2.2治疗前、后的临床效果%ss和治疗后的影响因素上世纪70年代末至今,对口吃复发的研究还很零碎,它们仅涉及到减少复发危险的策略(Dilollo,2002)。Yaruss等(2004)认为复发可能是由于生理基础的紊乱,治疗后环境的影响,口吃者的交流活动和参与能力,被治疗的患者在生活中缺乏有效的奖赏机制等因素导致的,也可能和言语产生机制的变异性(variability)有联系。需要进一步寻找那些跟口吃复发有关的因素,以及那些可能对长期流畅效果起作用的因素,进一步认识那些决定行为保持和自我管理效果的因素。例如复发可能反映了治疗中缺乏足够的迁移和泛化策略(transferandgeneralization)(Finn,2003)。与复发有关的治疗前变量包括治疗前口吃的严重性、人格特征、异常的言语方式、口吃者的消极反应(包括认知、行为、情绪的)等。关于治疗前的口吃音节百分数(%SS)与治疗结果或复发之间的关系,研究结果不完全一致。Guitar(1976)认为,治疗前%SS跟治疗结果存在弱相关(r=0.39,p<0.05);Hancock等(1998)研究表明,治疗前高水平的%SS是不利于改善口吃的一个危险因素。对大多数被试而言,治疗前的严重性(%SS,SPM)都显示能对长期结果进行预测。Craig等(1996)认为,那些有着更严重的口吃和更慢的言语速度的被试更可能在长期内复发。Craig(1998)作了一项相关研究,即治疗前、后因素与长期效果(outcome)(%ss)的相关。相关研究的目的是为了寻求预测长期流畅结果的可靠因素。在一个控制的实验中调查了77个9-14岁的儿童的治疗效果,在治疗结束后12-18个月进行评定。研究发现,在统计变量(%SS、SPM、心理变量以及自我帮助变量)和因变量(长期流畅结果)间没有强的一一对应的关系。然而,一些变量却与长期流畅性有一定相关。治疗前高水平的%SS跟复发存在显著相关(r=0.04,p<0.01),对口吃复发的贡献率是14.4%。然而,这些研究不是直接考查不流畅和长期效果之间的关系,因此必须谨慎解释。某些心理因素能对复发有一定的预测作用。Guitar(1976)研究发现,神经质和外倾跟长期效果的相关不显著;Perkins(1973)发现,治疗结果和人格之间相关不显著。Guitar(1976)发现治疗中异常的言语方式和长期的消极表现之间存在一个不稳定的,但统计上却是显著的相关(r=0.45,p<0.05)。他们指出用这个标准测量到的逃避倾向和复发存在相关(r=0.56和0.48,p<0.05),凡是报告逃避环境以及对口吃有高度消极反应的被试更可能复发。与治疗前因素相反,有关即时(immediate)的治疗后因素与复发关系的研究比较少。Hancock等(1998)研究表明,治疗后即时的特质焦虑(traitanxiety)水平能显著地预测治疗后一年的口吃频率,对口吃复发的贡献率是8%。治疗后异常的、低焦虑的人更容易在长期内患更高水平的口吃,在正常范围内的高焦虑可能与高水平的流利相联系。但口吃儿童的焦虑水平是正常的,所以不能产生预测作用。Craig等(1985)发现,治疗后口吃的频率跟长期的效果有着弱相关。总之,单纯的治疗前因素与长期的效果有较弱的联系,当多种因素结合起来预测长期的复发(%SS),就会得到一个显著的多重相关(MultipleR=0.82,F=4.0,P<0.01)(Hankcock等,1998)。Andrew等(1988)发现,如果把治疗前因素结合起来(例如言语方式,人格因素及%SS),那么预测口吃复发的能力将会大大提高,这些因素与长期的流畅结果具有比较高的多重相关(R=0.79)。变量之间的联系和相互作用可能会更好地解释长期的流畅性。通过对被试治疗前后的多种倾向因素进行综合评定,预测复发是可能的。很明显,更深入的研究需要澄清及预测变量是如何结合以产生高度危险的口吃复发。2.3口吃者言语方式正常化的影响研究者调查了长期复发与治疗后言语方式变化(attitudechange)之间的关系。Guitar等(1978)评估了12-18个月前接受过言语流畅训练的20个被试的言语流畅性和言语方式(speechattitudes)。言语方式是用Erickson量表的减缩S24版本(Andrews等,1974)评估的;正常化(Normalization)定义为治疗后言语方式降低到9分或9分以下(根据S24量表)。Guitar等(1978)研究表明,那些言语方式正常化了的口吃者复发的危险性相对更低。Andrews等(1988)部分地重复了Guitar等(1978)的研究。他们评估口吃者言语方式的正常化,也评估了对训练技能的掌握程度,后者是通过治疗结束时控制点分数(locusofcontrolscore,简称LCB)的变化来进行评估的。研究表明,在治疗中内控化(控制点改变到更多地依靠内部知觉)与口吃的长期改善有一定相关(r=0.58,P<0.01)。认为“内部化”(internalized)的被试降低了LCB分数的5%或更多。它表明个体意识到治疗的收获更多在于个人而不是外部资源,这些期待能提高将来的成绩并降低复发的危险。Craig等(1985)的报告证明了控制点理论对预测复发危险具有重要的作用。他们对一些复发者实施了个案研究,这些被试都没有达到内控化分类的水平。6个被试邀请参加为期5天的抗复发治疗,这种治疗旨在减少他们的口吃并使其感知自我控制内部化。5天后,6个被试都达到了流畅掌握水平(也就是在电话交谈时没有出现口吃)。根据前面提到的LCB标准,其中5个人在治疗期间已经内部化,一个还没有内部化。使用2%SS的复发标准,5个内部化了的人当中有四个长期(10个月)没有出现复发现象。第六个没有内部化的人在10个月后又复发了。Denil等(1995)运用强化的言语矫正法(intensivespeechmodificationtreatment)对21个口吃患者进行治疗,并做了两年的跟踪调查。他们发现控制点分数不能预测长期改善,但能预测被试对其流畅性的评估。2.4反复与焦虑情绪消极情绪、高水平的压力和情结(complex)以及具有威胁的社会环境都与复发的危险有关。Craig等(1995)调查了152个口吃矫正成功后试图保持流畅技能的被试。其中109人相信他们在一个长的时期里复发过。这些人中的大多数(92%)人认为,复发跟适度加重的压力水平有关。大多数人相信消极情绪跟复发有联系。然而,有趣的是在复发之前35%的人经历过从一般情绪到快乐情绪的转变过程。一半以上的人(54%)认为复发跟无助的情感有关。Sheehan等(1967)发现,与那些相信自己没有复发过的人相比,有过复发的人其焦虑水平增加了,复杂的社会交互行为可能诱导出更高频率的口吃。因此,费力的人际交往,如工作时打电话,直接和同事说话,大多数经历过复发的人(56%)认为那是影响复发的高危险情景。2.5言语和复归对复归事与一般言语的影响Onslow等(1987)指出,通过不自然的发音(unnaturalsounding)形成流利的言语表达,复发的危险性高。然而,Ingham等(1985)发现,那些借助言语矫正技术治疗的口吃患者能够学会正常说话,并且降低复发。还没有证据说明非自然的言语和复发之间有关系。Craig等(1995)表示,接受调查的40%的人相信他们的复发经历跟其对流畅技巧(如明显的气流或延长)怀有的尴尬(embarrassed)情感有关。79%的人认为要说快的压力产生的情绪跟复发有关。需要采取预防措施矫正言语特性和速度。2.6呼吸及其相关习惯的研究抗复发策略对口吃治疗效果的控制研究非常少。抗复发策略的基础是自我控制的概念,自我控制策略作为重要的方法,能帮助个人保持想要的行为(例如行为控制(practiceregimens)和行为技能等),增强自我责任感(Hall,1980)。因为口吃是一个长期的问题,很多已保持流畅的人可能经过了不间断的努力和练习才得以成功。所以自我控制策略可能对抗复发治疗有着非常重要的价值。Boberg等(1979)提出了维持言语流利而设计的策略,其典型的建议包括:制定可能达到的治疗目标,进行正强化,讲授自我监控技能,安排跟踪治疗和支持(follow-upsandboosters),强调自我责任等。一般说来,自我监控对行为管理具有积极影响。很少有人研究家庭作业训练(treatmenthomeworkregimens)、跟踪治疗(follow-ups)或自助小组与复发之间的长期关系。Boberg等(1977)研究显示,跟踪治疗和支持有助于减少复发危险。Ingham(1982)考查了两个成年口吃患者流畅性保持的自我评估效应,结果表明,当自我评估技术(如打分或评价行为)加上一个集中的言语干预,口吃发生的频率将会减少。以上两个调查的结果表明口吃的减少可以保持并且能泛化到不同的情景中去。Craig等(1982)也采用个案研究的实验方法研究了三个口吃儿童。研究表明,当使用自我控制技术,如自我监控、自我奖赏,引入一个肌电图反馈干预,对三个小男孩而言,口吃的减少大致相似。然而,Ingham等(1978)研究结果显示,口吃的自我记录效应(如口吃频率)是不稳定的,它可能增加而不是减少口吃。习惯逆向程序最初是Azrin等(1974)提出来的。他们把习惯逆向程序应用到口吃中去并把这个过程命名为“有规律的呼吸疗法”。针对口吃患者的有规律的呼吸疗法的主要步骤如下:首先,患者学会放松胸腔和腹肌的姿势;接着,患者学会用膈呼吸,这种呼吸的方式包括深深地、慢慢地有规律的呼吸,使膈膜在吸气时得到伸展;最后,患者学会作出更复杂的相对抗的反应,其中包括有规律的呼吸,依口吃患者的期望或初始情况而定,患者:(1)停止说话;(2)做一个深深的膈膜式呼吸,先呼气再慢慢吸气;(3)放松喉部和胸部肌肉;(4)想想他/她想要说什么;(5)在深呼吸刚要呼气时开始讲话;(6)对陈述的开始部分着重强调;(7)开始时讲得慢直到能够流利地讲出来。在该研究中,有14位年龄从2到65岁的口吃患者接受了该治疗。在该疗法实施一周后,被试报告口吃的频率下降了94%,3个月后下降了99%。实际上被试在该研究中说他们在指定的疗法过程中再没有出现口吃现象了。Azrin等(1979)对比了口吃的习惯逆向疗法和系统脱敏疗法。两组成人口吃患者接受了该疗法,结果是:习惯逆向组被试口吃频率比基准线下降94%,三周后下降了97%。系统脱敏组在接受治疗后口吃频率下降了15%,而三周后只下降了5%。再次证明,习惯逆向过程在口吃治疗中更为有效。Wagaman等(1993)用最简单的习惯逆向方法治疗8位儿童口吃患者。结果表明,治疗口吃的有规律呼吸法产生了显著的临床效果,这些效果具有社会效度并且不以说话慢作为代价。3.抗复发的自我控制策略的应用个人建构理论(PersonalConstructTheory)认为,口吃与自我概念有关。Stewart等(2001)认为,成功的口吃治疗后复发的一个潜在原因是,口吃者难以接受并适应一个新的流利说话者的角色。DiLollo等(2002)提倡口吃者应消除(deconstructing)受口吃控制的(stuttering-dominated)个人评语(narrative),并重新建构一种与流利的说话者一致(compatible)的评语,复发很可能因此而降低。在Evesham等(1985)的研究中教给一些成年口吃患者(N=47)增强流畅的策略(延长言语),然后,他们被随机分成两组。第一组要求在不同的环境下(包括家庭环境)接受更深入的流畅练习,接着分析他们的成绩。第二组则接受个人建构治疗,旨在帮助被试重新认识自己新的流畅性。这就涉及到个人建构的多层面,包括发展被试间的团体支持,引入角色扮演及讨论特定言语情境下个人的演讲发言。这个组也在不同的情境下使用新的言语,接着讨论他们的言语表现。标准为少于2%SS,多于130SPM,改善或复发的参照标准为五分钟的自主发言。结果表明,到治疗结束为止,两组被试的口吃都有明显减少。24个月后,所有被试都被再度评估。建构治疗组的被试显示出更低的复发率(与第一组相比)。上面的研究支持了自我管理的方法在减少口吃复发率上的有效性。总之,多种抗复发的自我控制策略的结合在保持长期效果上是有效的。Craig等(1985)的研究初步证明,5个曾复发过的被试重新进行治疗,治疗包括5天强化的流畅言语训练;另外,给他们讲授5天抗复发策略。二者组成了一套自我管理技能,具体包括用掌上电脑记录不流畅的口吃音节,以及在每天的日记里记录每半个小时监控的流畅水平;被试也被训练流利表达和对达到练习目标进行自我奖赏;逐步肌肉放松的练习4-5天,以增强他们对肌肉的紧张和焦虑的控制;还要他们监控放松训练后其身体的唤醒水平;在研究中还要确信被试已充分掌握了自我监控技能,例如,他们应满足自我评估的精确标准。Blood(1995)对四个成年口吃患者实施了个案研究。他们把计算机辅助反馈引入到流畅训练中,并在训练中加入了旨在减少复发危险的认知行为治疗。经过10个月的训练,结果是可喜的:四个被试的口吃都减少到3%SS以下。3关于咀嚼复苏的关于争议的认识以上研究表明,还没有找到维持治疗成果的单独起作用的一个主要因素。治疗前的口吃严重性、治疗后即时的焦虑水平能一贯但较弱地预测言语流畅结果;言语方式的正常化和控制点的内部化(内控)能较可靠地预测复发。复发跟变量间的联系,如治疗前症状的严重性、说话方式、人格变量、控制点以及自我帮助等因素有关,把复发看作是一个多因素的过程更为合适。当然,有许多可能的影响因素还未被发现,它们可能包括医患关系的好坏、婚姻稳定性影响以及口吃的亚类型中各种可能的差别的影响(例先天的和环境的原因)、社会统计因素中的各种极端的影响