顺式阿曲库铵对癫痫患者肌松残留的影响

顺式阿曲库铵对癫痫患者肌松残留的影响

通常，癫痫患者术前长期使用抗癫痫药物，血液中-1糖蛋白水平增加，肌肉松弛药物由于添加蛋白质而产生对耐心的影响，表现为药物的大量使用和使用寿命缩短。然而，大剂量的长期使用也会受到严重的呼吸抑制，。顺式阿曲库铵由于其Hoffmman代谢方式,可控性好,可能更适合此类手术。本研究对癫痫患者采用随机双盲法,在持续肌松监测指导下,反复追加顺式阿曲库铵或维库溴铵,旨在了解上述两种肌松药用于癫痫外科治疗的临床特征。数据和方法一、手术患者分组择期全麻下行电极植入术或癫痫病灶切除术患者50例,既往无神经肌肉传导功能方面的疾病,无内分泌疾病,术前无水电解质平衡紊乱以及肝肾功能异常,怀疑困难气道者不纳入本研究。采用计算机生成随机数字表将手术患者随机分为两组:顺式阿曲库铵组(库泰:东英药业有限公司。H20060927)和维库溴铵组(仙林:仙居制药有限公司。H19991172),每组25例。本研究采用双盲法,观察和记录者均不知肌松药名称。二、方法1.机械呼吸试验所有患者均不使用术前药。连续监测ECG、SpO2、PETCO2、HR及脑电双频指数(BIS)。经上肢开放静脉给予舒芬太尼0.5μg/kg,丙泊酚2～2.5mg/kg后,两组均于5s内经上肢静脉注入4倍95%有效量(4×ED95)(0.2mg/kg)的肌松药,待TOF的T1为0时行经口明视气管插管,行机械呼吸,维持PETCO2在35～45mmHg。麻醉维持用雷米芬太尼0.15～0.3μg·kg-1·min-1,丙泊酚6～8mg·kg-1·h-1微量泵,维持BIS于40～60。麻醉期间连续监测大鱼际皮温,低于32℃以下者不纳入本研究。2.肌颤瞳各项测定采用HXD-1CO28肌松监测仪测定拇内收肌诱发颤搐反应。对尺神经行连续4个成串刺激(TOF)(频率2Hz,波宽0.12ms,电流60mA,串间间隔15s)监测拇内收肌肌颤搐反应。麻醉诱导时待患者入睡后开启电刺激,将肌颤搐高度调节至100%,稳定后单次静脉注入相应剂量的肌松药物。观察阻滞起效时间(肌松药注毕至T1降至0的时间)、TOF无反应期(T1持续为0的时间)、临床作用时间(T1恢复到25%的时间)。3.给药气管条件评价待TOF的T1为0时行气管插管,据Puchner等评分方法对气管插管条件进行评级。4.肌松药物恢复待TOFr监测T1恢复至25%时,经上肢静脉于5s内推注1/3诱导剂量的肌松药物,直至手术结束前1h停止追加。观察末次追加后肌松恢复指数(T1从25%恢复至75%的时间)、体内作用时间(肌松药注毕至T1恢复到95%的时间)以及TOFr恢复25%、70%以及90%时间。观察其不良反应。三、统计处理计量数据用均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。顺式阿曲库铵和维库溴铵治疗前后肌松作用比较最终纳入病例44例,每组22例。两组患者的性别、年龄、体重指数均无统计学差异(P>0.05),两组患者术前所服抗癫痫药物种类、剂量及时间无统计学差异。两组诱导剂量肌松作用,顺式阿曲库铵组起效时间明显慢于维库溴铵组,无反应期与临床作用时间,无统计学差异(表1)。两组均能一次顺利完成气管插管。顺式阿曲库铵组中1例评分为6分,其余所有患者评分均为5分;维库溴铵组均为5分。顺式阿曲库铵组平均追加7次,多于维库溴铵组5次,虽然两组在单位时间内追加次数尚未达到统计学差异,但末次给药后恢复时间维库溴铵组明显长于顺式阿曲库铵组(表2)。两组中均未观察到皮疹、支气管痉挛等不良反应。顺式阿曲库铵和维库溴铵用量对肌松药患者的诱导效果顺式阿曲库铵与维库溴铵均属中时效非去极化肌肉松弛剂,在成人与阿片类药和N2O复合麻醉时,其ED95为0.05mg/kg。顺式阿曲库铵代谢途径与阿曲库铵相似,主要经Hoffmman途径降解。动物研究显示,高达64×ED95剂量的顺式阿曲库铵也未引起血浆组胺浓度的升高及相应的心血管反应。临床研究表明,单次静注(2～8)×ED95的顺式阿曲库铵不会引起组胺释放。在本研究中,4×ED95剂量的顺式阿曲库铵无一例发生过敏、喉痉挛等不良反应,且在诱导过程中血流动力学平稳,显示4×ED95顺式阿曲库铵与维库溴铵均可安全用于癫痫患者的麻醉诱导。以往研究表明,长期接受卡马西平等抗癫痫药物治疗的患者,使用非去极化肌松药的临床作用时间缩短、效能降低、恢复指数减小,常需要增加肌松药剂量方能达到满意的肌松效果,其机制与长期服用的抗癫痫药产生酶诱导作用、突触后乙酰胆碱受体数量增多、血浆蛋白与药物结合力增加、抽搐反复发作、缺氧对神经肌肉接头的损害、受体功能减弱或受体发生脱敏感等因素有关。本研究结果显示,诱导剂量顺式阿曲库铵与维库溴铵的临床作用时间均短于文献报道的时间(顺式阿曲库铵50.0分钟,维库溴铵52.0分钟)。末次恢复指数也明显低于文献报道的非癫痫患者的恢复指数(顺式阿曲库铵12.6～14.3分钟,维库溴铵14.3分钟)也证实了癫痫患者长期服用抗癫痫药物对肌松药产生耐药的现象。本研究中诱导剂量的顺式阿曲库铵起效时间较维库溴铵慢,与文献报道相似。诱导剂量的顺式阿曲库铵与维库溴铵的临床作用时间无统计学差异。孟冬祥等通过持续监测TOFr值,当TOFr的T1达到0.1时追加肌松药物,结果显示反复追加维库溴铵末次恢复时间明显长于阿曲库铵。本研究将追加药物时间为TOFr的T1达到25%,因此减少了追加次数,客观上也降低了两组肌松药的残留。虽然维库溴铵组追加次数少于顺式阿曲库铵组,其末次给药后肌松体内作用时间以及TOFr恢复时间、肌松恢复指数仍明显长于顺式阿曲库铵组,说明维库溴铵在反复追加后恢复较顺式阿曲库铵慢,而顺式阿曲库铵由于其独特的代谢途径,其恢复时间与所使用药物的剂量、患者年龄、性别、肝肾功能等因素无关,即一旦神经肌肉阻滞自然恢复,