颈横动脉在扩展斜方肌皮瓣中的应用

颈横动脉在扩展斜方肌皮瓣中的应用

20世纪80年代，该公司首次将下斜肌肌腱（ltmf）的形状应用于颈部的重建，并逐步推广和应用该组织的瓣膜。它是颈部重建中常用的圆形带蒂组织瓣之一。传统的LTMF是以颈横动脉的浅支作为血管蒂,后来的研究证实了颈横动脉的深支(肩胛背动脉)在LTMF血供中的作用,并提出了术中将该动脉包含在LTMF内的意义。晚近又出现了单纯以肩胛背动脉为血管蒂的扩展斜方肌皮瓣(extendedlowertrapeziusmyocutaneousflap,ELTMF)或肩胛背动脉皮瓣(dorsalscapulararteryflap,DSAF)。ELTMF优于传统LTMF的是其皮岛设计位于斜方肌的更远端,因而有更长的血管蒂,而且组织瓣制备时无需切断斜方肌的上部肌纤维,从而大大改善了患者术后的肩功能。本文对LTMF及DSAF作一简介。一、颈横动脉的起源及其在生理中的变异斜方肌是一块大而薄的三角形肌肉,覆盖在颈部后方和背部上方。它可以分为三个功能单位,斜方肌的上部起于上项线、枕外隆突、项韧带,附着于锁骨的外三分之一。斜方肌的中部起于第七颈椎和上六个胸椎,这些肌纤维横向走行,附着于肩峰内侧缘和肩胛骨的上缘。斜方肌的下部位于背阔肌的浅面,起于下六个胸椎,附着于肩胛冈的内侧缘。斜方肌的功能是悬肩带,辅助抬肩和转肩。斜方肌的运动神经支配来自副神经,第三和第四颈神经的背根也参与支配斜方肌。由于斜方肌有一主要的供血血管,即颈横动静脉,还有两个次要的供血血管,即枕动静脉和肋间后动静脉,因此Mathes等将斜方肌归类于Ⅱ型肌肉。颈横动脉最常起于锁骨下动脉的第一段,它经常作为甲状颈干的一个分支发出,也可直接起于锁骨下动脉或作为肩胛上动脉或肩胛背动脉的分支发出。颈横动脉通常沿上下侧方走行于颈部,当它走行至颈后三角时,位于前斜角肌、膈神经和臂丛的浅面,但位于肩胛舌骨肌的深面。在肩胛提肌的前缘,它分为浅支和深支,浅支继续走行于斜方肌的下方,分为升支和降支。降支供应斜方肌下部和表面的皮肤,升支供应斜方肌的上部,在比较少见的情况下,颈横动脉作为肩胛背动脉的分支或者直接发自锁骨下动脉的第二或第三段。在这种情况下,颈横动脉穿过臂丛或位于臂丛的深面。上述颈横动脉起源上的变异并不会影响到LTMF的制备,这是因为LTMF的血管蒂无需延伸到颈后三角,而且LTMF的旋转不会受到颈横动脉走行于臂从深面的限制。但是,需要注意的是在颈清扫时如果要同时制备LTMF,在颈下部不应损伤颈横动静脉。颈横动脉的深支沿小菱形肌的深面走行,并发出分支至斜方肌的下部。颈横动脉的深支也可称为肩胛背动脉,而肩胛背动脉除了发自颈横动脉外,也可以独立起源于锁骨下动脉的第二或第三段,走行于臂丛的深面或浅面。其行程沿着肩胛骨的内侧缘走行于肩胛提肌和菱形肌的深面,至小菱形肌的下方时发出一浅支,穿过大小菱形肌之间的间隙,而称为肩胛背动脉深支的主干则继续走行于大菱形肌的深面。肩胛背动脉浅支穿出大小菱形肌间隙后,进入斜方肌的深面,供应斜方肌下部及其表面的皮肤。虽然目前尚存在争议,但是大多数学者将颈横动脉的浅支称为颈横动脉(TCA),而将走行于菱形肌深面的颈横动脉深支称为肩胛背动脉(DSA)。另外,如果肩胛背动脉没有与颈横动脉共干而以单独的形式发出,这时颈横动脉可称为颈浅动脉。Goodwin等的研究发现斜方肌的静脉回流通过颈横静脉并存在变异。颈横静脉通常与颈横动脉伴行,走行于斜方肌前缘的下方。在向内行经颈后三角时,它还可走行于肩胛舌骨肌的浅面或深面,可与TCA伴行或分开。它可直接汇入锁骨下静脉或颈外静脉的下端。因此在根治性颈淋巴清扫结扎颈外静脉时要慎防损伤颈横静脉。颈后三角内的静脉系统的变异对于LTIMF的制备通常不会产生影响,因为皮瓣的制备不会超过斜方肌的范围或前缘。但是皮瓣的失败可能与静脉充血有关,这可能由颈清过程中的误伤颈横静脉所致。二、皮岛的设计和解剖自从LTMF首次被介绍以来,其制备技术并无太大变化。皮瓣制备时需要患者保持侧卧位,上臂部消毒后放置于袖套中以备术中保持位置。臂部外展和内旋以使肩胛骨和胸椎之间的距离保持最大。根据缺损设计好皮岛的大小和形状,在肌肉的远心端标出皮岛的位置。在大多数病例,由于在肿瘤切除手术完成以前完成皮岛的制备,因此皮岛的设计要大一些以保证能够覆盖缺损。在大多数病例,皮岛的下部不应超过肩胛骨下缘下5cm。为了取得最大的皮肤面积,皮岛通常设计在靠近中线的位置,并设计成椭圆形。沿皮岛的周缘做切口,切至斜方肌的筋膜层。垂直切口从皮岛的上缘延伸到颈后三角以暴露斜方肌的上部。沿垂直切口,将皮瓣向内侧方掀起。侧方皮瓣翻到肩胛骨上方,以暴露斜方肌的外侧缘和深面的背阔肌。内侧皮岛掀起过中线。LTMF下端的外侧缘切开后,将斜方肌同下方的背阔肌和菱形肌分离,在掀起斜方肌时要小心保护菱形肌的起始端和附着部。切断斜方肌起于脊椎的部分,结扎椎旁穿支血管。将斜方肌解剖至能够无张力到达缺损区即可。切断斜方肌在肩胛冈的附着处,在大小菱形肌间的分界线处,找到DSA发出至斜方肌的分支并结扎和切断。在肌肉近心端的深面找到TCA和颈横静脉,在游离皮瓣的同时注意保护好血管蒂。解剖的范围无需进入颈后三角。当旋转的弧度允许时,斜方肌上部发出至肩胛冈外测缘、肩峰和锁骨的肌纤维予以保留。然后形成皮下隧道,将皮瓣转移至缺损区。供区通过潜行分离一期拉拢缝合关闭。三、肩宏观上的血供虽然LTMF于1980年就开始被应用于临床,但其并没有象胸大肌皮瓣那样很快流行起来,除了皮瓣制备时需变换体位而无法行双组手术外,另一主要原因是早期的临床应用报道有较高的组织瓣坏死率,而且对于该组织瓣的血供也一直存在争议。对LTMF血供的争议主要集中于肩胛背动脉,目前有关颈横动脉和肩胛背动脉在LTMF血供中各自的作用尚无统一的看法,虽然常规的LTMF是以颈横动脉作为血管蒂,但是从斜方肌的血供来看,肩胛骨尖下方之斜方肌及其表面皮肤主要接受肩胛背动脉的供血,如果在LTMF制备术中切断了肩胛背动脉,是否会因为颈横动脉和肩胛背动脉之间的吻合支不足而导致LTMF远端的坏死尚不得而知。Nichter曾报告1例LTMF制备术中因为切断了肩胛背动脉而导致的皮瓣坏死,为此Netterville最早提出了LTMF制备术中同时保留肩胛背动脉,为此需同时切取一段小菱形肌,而Krespi则建议将大小菱形肌与斜方肌一并切取,形成所谓的菱形斜方肌瓣,以确保肌肉表面皮肤的血供。后来的一些有关LTMF的报道中,肌皮瓣坏死的几率大大降低,但是这些报道均没有提及肩胛背动脉的处理。Netterville认为可能存在两种情形:①肩胛背动脉被误认为是颈横动脉,并以此作为LTMF的血管蒂;②LTMF被设计在较高的位置,肌皮瓣制备术中肩胛背动脉被切断,而仅以颈横动脉为蒂,但是为了游离血管蒂需要切断上方的斜方肌纤维,从而使得术后斜方肌的功能大大降低Netterville等于1991年研究了TCA和DSA对斜方肌供血的相对重要性。经过对15具尸体的双侧解剖和墨水注射研究后,他们得出以下结论:①就直径而言,DSA在15侧颈部,TCA在9侧是主要供血动脉,在其余6侧颈部中,二者直径相同;②在所有的颈部,非主要动脉都是主要动脉的分支,而当两者直径相同时,均独立发出而非共干;③在DSA和TCA直径相同的颈侧,TCA的墨水注射引起小菱形肌上方的皮肤染色,而DSA的墨水注射则引起小菱形肌下方的皮肤染色。根据以上的研究结果,我们不难看出,肩胛骨尖以下的斜方肌及其表面皮肤的供血主要来自肩胛背动脉。据此,Netterville提出了将肩胛背动脉包含在LTMF内的新术式。此LTMF皮岛的设计较常规更远一些,最远可达肩胛骨尖下方15cm处,手术时按常规方法自下而上翻起肌皮瓣,直达大小菱形肌之间,此时可见肩胛背动脉的浅支由此间隙穿出后走行于斜方肌的深面。如果此时肌皮瓣血管蒂的长度足够,则无需进一步解剖血管蒂,否则还可以结扎走行于大菱形肌深面的肩胛背动脉深支,将位于肩胛骨内侧的肩胛背动脉主干游离出来,必要时还可以切断小菱形肌,以进一步延长血管蒂。斜方肌上部的肌纤维通常无需切断,从而保护了斜方肌的功能。Netterville所介绍的这种技术强调了肩胛背动脉对LTMF血供的重要性,并将该血管包含在皮瓣内,但是颈横动脉仍需保留在LTMF内,因而该皮瓣具有肩胛背动脉和颈横动脉双重血供的特点。2000年Tan等在尸体解剖的基础上,首次提出了不包含颈横动脉而单纯以肩胛背动脉为蒂的LTMF,并称之为扩展的下斜方肌皮瓣(ELTMF)。他的解剖学研究再次证明,肩胛背动脉是斜方肌下部及其表面皮肤的主要供血动脉,而在斜方肌的中、下1/3连接处存在肩胛背动脉和颈横动脉的吻合支。在20例应用ELTMF行头颈重建的临床病例中,所有的皮瓣均设计在肩胛骨尖的下方,皮岛最长可达23cm,由于皮瓣的旋转枢轴位于肩胛冈的底部,因而皮瓣制备时无需切开肩胛冈上方的斜方肌纤维,很好地保留了斜方肌的功能。Angrigiani等于2003年首次将这种以肩胛背动脉为蒂的皮瓣命名为肩胛背动脉皮瓣,他们的28例尸体解剖和32例临床病例资料充分证实了肩胛背动脉皮瓣修复头颈缺损的可靠性和灵活性。同年Haas等通过124例尸体解剖得出了和前面两位学者相似的结果,6例肩胛背动脉皮瓣的临床病例中,有1例为游离皮瓣,并且所有的皮瓣均获得成活。2004年,Elshaer介绍了采用肩胛背动脉皮瓣修复腋窝的烧伤后挛缩,也取得了满意的效果。四、对于有组织瓣的单位,在网络上的应用得到了显著的发展。在压力重建的基础上,左LTMF应用于临床已有20多年的历史,但是由于对其血供认识的不足,早期应用有较高的组织瓣坏