颞浅动静脉的解剖与面部整形应用

颞浅动静脉的解剖与面部整形应用

面部是人体最重要的美学部位。由于各种原因引起的面部变形和缺陷，给患者带来巨大的身体伤害，需要通过整形手术修复。早在1893年，Dunham即用包含颞浅动脉的头皮瓣完成了面部缺损的修复，1917年，Esser首次使用术语“岛状皮瓣”，1963年，McGregor介绍颞肌瓣并用于中下面部的修复。在面部整形外科发展过程中，以颞浅动静脉为基础的额部、颞顶部、顶枕部皮瓣或颞顶筋膜瓣已广泛用于修复面部畸形或缺损。近十年来显微外科和整形外科的迅速发展，进一步促进了颞浅动静脉的解剖学研究及其在面部整形外科的应用，现将应用综述如下。1浅动和静脉解剖1.1sta的部位和顶支颞浅动脉(superficialtemporalartery,STA)是颈外动脉的终支之一。起始于下颌颈后方的腮腺内，经颞骨颧突根后方上行，在颧弓上下分成额支和顶支。STA除额支、顶支两个终支外，尚发出面横动脉、耳前支、颧眶动脉、颞中动脉等分支。面横动脉在STA穿出腮腺前发出，与面动脉和颧眶动脉在咬肌筋膜上方吻合。颧眶动脉平行于颧弓并且分布于眼轮匝肌，与面横动脉和额支吻合。目前的研究集中于STA分为额支与顶支的分支点位置、血管的口径、主支的分布及与面神经走行的关系等。STA分支点的位置对于术前探查血管、术中解剖分离STA主干或分支、设计皮瓣蒂的长度有参考意义。台湾学者ChenTH等报道STA分支点86.5%高于颧弓，9.6%低于颧弓，3.8%在颧弓表面；LeiTao等认为国人STA84%在颧弓上方发出额支；PinarYA等对土耳其成人尸体的解剖研究显示STA分支点74.07%高于颧弓，22.22%在颧弓表面，3.7%无分支（仅有一条额支），并分析7篇相关文献指出：STA分支点61%～88%高于颧弓，3.8%～26%在颧弓表面，7%～11.5%低于颧弓。与国外研究结果相比，国人STA分支点大多高于颧弓，低于颧弓的比例最低。此外STA在耳屏前1～1.5cm处越过颧弓根部，为手术时避免损伤STA提供了一个解剖学标志点。显微外科行血管吻合时，要选择直径合适的血管。如移植的游离皮瓣以STA为受区供血血管时，供区血管的直径要与之匹配。国内学者对STA主干和额支、顶支直径的测量结果不完全相同，与欧美国家测量的结果也有一定差异：ChenTH报道STA2.14mm、额支1.61mm、顶支1.68mm，方建蔺等报道STA2.6mm±0.3mm、顶支1.7mm±0.2mm,PinarYA报道STA2.73mm±0.51mm、额支2.14mm±0.54mm、顶支1.81mm±0.45mm，左右侧无显著差异，他在分析文献后指出直径的平均值STA范围在2.03～2.14mm、额支在1.61～2.1mm、顶支在1.44～2.1mm。了解STA分支的走行和它们与面神经颞支的关系，有助于术中避免损伤该神经。LeiTao等认为颞浅动脉分支点可位于眶上缘水平线之上或下方，据此将STA额支走行分为高位型和低位型，高位型占64%；高位型的面神经颞支及其终支63.3%位于STA额支下方并向深部走行，低位型中一支或多支面神经颞支终支在STA额支上方出现或与额支的分支交叉；在颞区手术特别是小切口除皱术时，在STA额支上方1～2cm作长5～6cm的切口是安全合理的，可以避免损伤面神经颞支；额支主支长度为5.6cm±1.2cm。顶支主支长度为10.5cm±0.7cm。STA提供1/2腮腺、颞颌关节后半部分、颅顶部头皮和上外侧半面部的血供。STA主支和它们的分支与头面部血管有丰富的侧支吻合，额支与对侧额支、眶上动脉、滑车上动脉和颧眶动脉吻合，顶支与对侧顶支、额支、耳后动脉和枕动脉吻合，这些丰富的侧支吻合构成了经吻合支跨区供血反流轴型皮瓣的解剖学基础。1.2需要进一步研究的静脉回入成分以往的研究多集中于STA，对颞浅静脉研究较少。NobuakiImanishi等通过放射显影术对颞浅静脉属支的位置、分布、血管走行研究后指出颞浅静脉属支的交汇点与大部分STA分支点的区域相同或在该区域的下方。颞浅静脉可以仅有一条属支，或有额支和顶支二条属支，或有额支和二支顶支共三条属支几种形式。额支走向眉毛的外侧，位于STA下方，顶支及其属支比动脉顶支倾斜向前。颞浅静脉的回流区域比STA供血范围大。颞浅静脉外径3～5.6mm，比同名动脉粗。NobuakiImanishi认为颞浅静脉属支的走行基本不同于STA分支的走行，颞浅静脉属支不与STA分支伴行；并指出位于深筋膜浅层的静脉都称为浅静脉，不与动脉伴行的浅静脉则称为皮静脉，颞浅静脉属支位于颞深筋膜浅层且不与STA分支伴行，应称为颞浅皮静脉，不是STA额支和顶支的伴行静脉。额支和顶支的伴行静脉是平行于它们的回流入颞浅静脉的细小平行静脉，这些细小静脉不足以单独完成STA供区静脉血的回流。这在临床设计及解剖皮瓣时要求皮瓣的蒂足够宽，内含颞浅皮静脉，操作时予以仔细保护，以防因其损伤而产生静脉回流障碍。2浅动脉成像对面部整形外科的应用2.12浅动静脉瓣膜和肌瓣的应用2.1.1双侧皮岛再造术除传统颞浅动脉岛状瓣眉再造术式外，李养群和AkiyoshiKajikawa分别报道了单侧颞浅血管蒂双岛状瓣一期行双侧眉再造术。术前用多普勒血流仪探测一侧STA顶支及其分支和枕动脉，在STA顶支及其分支走行区的颞顶部和枕动脉走行的顶枕部按毛发生长的方向设计两个皮岛，以使再造眉毛有正常生长方向；分离出以单侧颞浅动静脉为蒂的双岛状瓣，内含STA顶支和枕动脉的吻合支，两皮岛间以颞浅筋膜相连，近侧皮岛由STA顶支供血，远侧皮岛则由STA顶支血流经与枕动脉吻合支反流进入皮岛供血；通过自耳前区至双侧受区的皮下隧道将皮瓣转移至受区。该术式双侧眉毛生长方向理想，与同时应用双侧颞浅动脉岛状瓣眉再造术式相比，出血量少且手术时间短。对已有一侧颞部头皮烧伤或颞浅血管损伤的双眉缺损患者，该术式更为适用。传统的颞浅动脉岛状瓣眉再造术式多选用颞浅动脉顶支，皮岛多位于颞顶部，HisashiMotomura等首次报道应用以STA额支为蒂的前额发际线中部的颞浅动脉岛状瓣行眉再造术，皮岛位于前额发际线中部，为隐蔽切口和便于解剖显露STA额支，自皮岛至颞区设计不规则“Z”形切口，如同时再造上睑，皮岛扩大包含前额皮肤。该术式操作简单、血供可靠、能同时再造上睑。但有时难以直接关闭供区，男性可产生前额秃发。BolithoDG报道了1例以颞浅静脉为蒂的岛状瓣眉再造，皮瓣成活。认为成活机理是在没有动脉灌注的情况下，低于大气压的组织间隙压可能维持了毛细血管的开放，静脉蒂的虹吸作用也促进了血浆的吸入和新生血管的形成，但其生理学机制有待进一步研究。2.1.2相互断合性皮肿瘤切除后的下睑缺损或睑袋整形术后产生的下睑外翻，可用颞浅动脉额支岛状皮瓣修复。眼睑缺损也可用耳后乳突区反流轴型皮瓣修复，由于颞浅动、静脉顶支与耳后动、静脉有广泛的吻合支，因此切断耳后动脉制成耳后乳突区皮瓣后，皮瓣可依靠颞浅动脉供血。静态悬吊治疗上睑下垂常规使用的悬吊材料是阔筋膜或缝线，但有报道使用颞深筋膜游离移植治疗复发的上睑下垂，颞深筋膜切取面积可达5.5cm×1.5cm，与阔筋膜移植相比，仅有一个术区，因此安全、并发症少，供区隐蔽，避免了身体其他部位的瘢痕。2.1.3由未固定术组成的翻转哌肌瓣眶周肿瘤切除术后或外伤造成的眶周组织缺损破坏了眶区的美观和功能，可利用局部皮瓣如前额旁正中皮瓣、颊部旋转皮瓣、颞肌瓣等方法修复，也可用背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等远位皮瓣修复；但伴有眶内容物缺损的眶周缺损，局部皮瓣往往容量不足以充填眼窝，远位皮瓣则没有足够长的蒂达到眶区，需辅以眶外侧壁开窗术、眶外缘切除术等。颞深和颞中动脉肌支为颞肌供血，由于颞深和颞浅动脉间有丰富的吻合，仅靠颞浅动脉也能满足颞肌的供血，以此解剖学依据设计成以颞浅血管为蒂的翻转颞肌瓣。具体方法为颞部冠状切口下显露颞浅筋膜并保留颞浅血管，毛囊下平面潜行分离头皮至颞上线上方2cm处切开颅骨膜，如需联合颅骨膜瓣，则解剖分离至颅骨最高点，骨膜下平面向颞窝分离并掀起颞肌，在颧弓上方1～2cm处分离颞浅筋膜和颞深筋膜，分离范围上达下颞线下1.5～2cm，在颞肌进入冠突和下颌骨升支前缘处将其离断并向前内翻转，血流由颞浅动脉经颞浅、颞深动脉吻合支进入颞肌供血，这样就形成了以颞浅血管为蒂的翻转颞肌瓣，通过皮下隧道将颞肌瓣转移至眶区缺损处。翻转颞肌瓣联合颅骨膜瓣可修复宽的甚至超过中线的缺损，并能一期重建眼窝，此时颞肌用于充填缺损，颅骨膜瓣置于肌肉表层，外植断层皮片。该方法的优点是可一期重建眼窝，能关闭死腔、分隔眶腔与鼻腔或鼻窦，术后能早期接受放疗。2.1.4联合钢筋瓣与耳后肌力瓣全耳再造术的关键技术是耳软骨支架的雕刻、耳支架的覆盖及塑形。带颞浅动脉顶支的颞浅筋膜瓣，是厚度和血运最适合于覆盖耳软骨支架的筋膜。颞顶浅筋膜中存在颞神经的感觉神经支配，耳再造后可有良好的感觉，供区瘢痕可隐藏在发际内。对于缺损较大的全耳再造、耳再造失败后的修复以及手术中发现血供较差时，可以考虑联合应用颞浅筋膜瓣与耳后筋膜瓣。在一侧颞顶区由于烧伤或外伤后瘢痕形成、缺乏血供的全耳再造病例，可用吻合血管游离移植对侧的颞浅筋膜瓣来覆盖再造耳的软骨支架，回顾性研究表明术后效果满意，但手术时间长，可能需要二期手术修复，显微外科成功率仅为87.5%，要求术者有熟练的操作技能。2.1.5唇和同侧发育的再造以颞浅血管为蒂的带毛发岛状瓣可用于再造男性的上唇。TsoutsosD等使用一个预构的颞部皮瓣完成了1例上唇和同侧眉的再造，先在颞顶区冠状位埋入扩张器，完成皮瓣预扩张后由远端至近端设计上唇、眉的形状，解剖形成以STA为蒂的皮瓣，远端转移至上唇，断蒂后近端用于同侧眉再造；术后再造胡须、眉毛密度良好，生长方向接近正常；此术式用一个STA瓣完成了面部两个美容单元的重建，STA分支点、走行、吻合支的解剖学要点对术前皮瓣设计至关重要。2.1.6皮肤组织缺损的修复手术切除口腔颌面部肿瘤后常导致严重的缺损，常以STA顶支为蒂的岛状瓣通过颊部皮下隧道转移至缺损处，用于修复颊部皮肤、颊粘膜、口咽部侧面、上颌骨前部及半侧上颌骨切除术后的软组织缺损，回顾性研究显示皮瓣成活良好，用于口内修复时愈合快，但由于皮瓣容量小，转移时旋转角度受限，不适合用于复合组织缺损及口底或下巴的软组织重建。2.1.7游离瓣的移植Parry-Romberg综合征常表现为一侧面部软组织和骨骼缓慢的进行性萎缩；TreacherCollins综合征是由于双侧第一、第二鳃弓发育不良，导致不同程度的面部软组织和骨骼特别是颧骨和下颌骨畸形。带蒂颞筋膜瓣可用来改善Parry-Romberg综合征的畸形，但是所有的局部皮瓣包括带蒂颈阔肌瓣都有组织容量不足的局限，仅适合于轻度面部萎缩。随着显微外科的发展，游离皮瓣移植成为治疗Parry-Romberg综合征的金标准，如肩胛周皮瓣、腹股沟皮瓣、前臂桡侧皮瓣等。这些游离皮瓣在受区吻合的血管大多数是颞浅动脉。2.1.8异形带皮的手术治疗烧伤后瘢痕性秃发，目前整形外科多应用头皮扩张术。也可按秃发形状及大小游离移植对侧颞顶部皮瓣，此时需行颞浅动、静脉吻合术。依据反流轴型皮瓣经吻合支跨区供血的原理，可用同侧带蒂皮瓣再造鬓角，刘达恩等用软组织扩张术后的颞浅动脉顶支———枕动脉蒂的岛状皮瓣再造了1例鬓角。2.1.9皮肤损伤的预防头皮撕脱伤是一种严重的头部外伤，采用显微外科技术吻合颞浅动、静脉后，因颞浅动脉与头面部动脉有广泛的吻合支，再植的头皮能成功成活。WilhelmiBJ报道仅吻合一侧颞浅动脉和双侧颞浅静脉，保证了1例全头皮、前额、眉、右耳、右颊、鼻、上唇撕脱伤患者全面部和部分头皮的成活。国内报道了多例全头皮撕脱伤治疗成功的病例，其中吻合一侧颞浅动、静脉使1例范围自鼻根、上睑、颧弓、耳根、枕部发际的全头皮撕脱伤再植的头皮大部分成活，这为面部移植提供了可借鉴的经验。2.2供血反流轴型皮由动脉经吻合支反流注入失去血供的轴型血管中以供养该区皮肤的皮瓣，称为反流轴型皮瓣。反流轴型皮瓣血管蒂更长，皮瓣转移的距离和范围增大，修复范围广。陈宗基等的研究指出动脉跨区供血反流轴型皮瓣应用160例中，成活率91.9%，其中以颞浅动脉为蒂的耳后乳突区皮瓣39例；部分成活率、完全坏死率、动脉缺血发生率、静脉瘀血发生率以及这两种血运障碍所致的皮瓣坏死率与常规顺流轴型皮瓣无显著性差异。随着对颞浅血管解剖学研究的进展，以STA为基础的反流轴型皮瓣应用日益广泛，可用于睑再造、睑外翻修复、眼窝重建、鼻再造、面部缺损的修复等。2.3双端面动静脉内移植术随着复合组织同种异体移植理论和技术的发展，面部移植已成为21世纪初期整形外科的研究热点之一。法国BernardDevauchelle等和郭树忠教授等分别成功实施了世界第一例和第二例部分面部移植术。移植后复合组织的成活依赖于动、静脉系统血流的恢复，主要的血管是面部动静脉和面横动静脉