健康状况确认书_第1页
已阅读1页，还剩4页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

健康状况确认书一、背景在当前新冠疫情的背景下，为了保障公共卫生安全，许多场所和活动对参与者的健康状况进行确认。本文档旨在提供一个健康状况确认书的模板，以确保参与者的健康状况符合相关要求。二、填写事项以下是需要填写的健康状况确认书的各个事项：1.姓名：____________________请填写参与者的姓名。2.联系方式：____________________请填写参与者的联系方式。3.健康状况确认：请勾选适用的选项，并填写相关信息。[]无发热症状。若有，请填写体温：_____℃。[]无咳嗽、咳痰、喉咙痛等呼吸道症状。[]无乏力、肌肉酸痛等全身症状。4.近期旅行史确认：请填写近期的旅行史。[]近14天内是否有国际旅行史？若有，请填写国家/地区名称。[]近14天内是否有国内旅行史？若有，请填写省/市名称。5.接触史确认：请填写近期的接触史。[]近14天内是否接触过新冠病毒感染者？若有，请填写病患姓名。[]近14天内是否接触过有疑似病例的人员？若有，请填写人员姓名。6.其他事项：请填写其他需要特别注意的事项。三、填写说明1.填写选项请在每个事项前勾选适用的选项，并在下方填写相关信息。2.签署和日期请填写参与者的签名和日期。四、注意事项请参与者在填写前仔细阅读以下注意事项：提供健康状况确认是为了保护您和他人的健康，如果您有任何不适症状或曾接触新冠病毒感染者，请如实填写相应信息。如果您在填写确认书后出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，请及时联系相关部门或医疗机构寻求帮助。本确认书仅作为参与特定场所或活动的要求，对于其他用途无效。如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系相关部门或机构。五、免责声明请参与者在填写确认书前仔细阅读以下免责声明：本人确认填写的信息真实有效，并愿意承担因提供虚假信息而带来的法律责任和后果。特此声明。六、签署请参与者在以下空白处签署并填写日期：参与者签名：____________________日期：____________________希望以上模板能在您的

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 中学教育

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论