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文档简介

健康状况确认书一、背景在当前新冠疫情的背景下，为了保障公共卫生安全，许多场所和活动对参与者的健康状况进行确认。本文档旨在提供一个健康状况确认书的模板，以确保参与者的健康状况符合相关要求。二、填写事项以下是需要填写的健康状况确认书的各个事项：1.姓名：____________________请填写参与者的姓名。2.联系方式：____________________请填写参与者的联系方式。3.健康状况确认：请勾选适用的选项，并填写相关信息。[]无发热症状。若有，请填写体温：_____℃。[]无咳嗽、咳痰、喉咙痛等呼吸道症状。[]无乏力、肌肉酸痛等全身症状。4.近期旅行史确认：请填写近期的旅行史。[]近14天内是否有国际旅行史？若有，请填写国家/地区名称。[]近14天内是否有国内旅行史？若有，请填写省/市名称。5.接触史确认：请填写近期的接触史。[]近14天内是否接触过新冠病毒感染者？若有，请填写病患姓名。[]近14天内是否接触过有疑似病例的人员？若有，请填写人员姓名。6.其他事项：请填写其他需要特别注意的事项。三、填写说明1.填写选项请在每个事项前勾选适用的选项，并在下方填写相关信息。2.签署和日期请填写参与者的签名和日期。四、注意事项请参与者在填写前仔细阅读以下注意事项：提供健康状况确认是为了保护您和他人的健康，如果您有任何不适症状或曾接触新冠病毒感染者，请如实填写相应信息。如果您在填写确认书后出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，请及时联系相关部门或医疗机构寻求帮助。本确认书仅作为参与特定场所或活动的要求，对于其他用途无效。如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系相关部门或机构。五、免责声明请参与者在填写确认书前仔细阅读以下免责声明：本人确认填写的信息真实有效，并愿意承担因提供虚假信息而带来的法律责任和后果。特此声明。六、签署请参与者在以下空白处签署并填写日期：参与者签名：____________________日期：____________________希望以上模板能在您的

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