高血压的管理(中文翻译)

HoanLinhBanh博士，加拿大阿尔伯塔大学副教授。先后担任费城托马斯杰斐逊大学医院神经外科重症监护病房的临床协调员、达尔豪西大学药学院助理教授、哈利法克斯城伊丽莎白女王健康科学中心内/外科重症监护病房临床协调员。主要研究领域：哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性疾病患者的用药指导和临床服务。高血压的管理

（JNC8）HoanLinhBanh,BSc.Pharm.,Pharm.D.AssociateProfessor提纲诊断评估治疗◦非药学干预◦药物治疗监测背景大部分研究来自基层医疗有很多可预防的因素能降低发病率和死亡率。可能导致：◦心肌梗死◦中风◦肾衰竭◦死亡证据的等级表格三推荐强度等级

推荐强度A级：强烈推荐。证据高度可信，净获益可靠；B级：中度推荐。证据中度可信，净获益证据中度可靠，或者证据高度可靠但仅仅中度净获益。C级：一般推荐。证据至少是中度可靠，但是净获益较小。D级：反对推荐（禁忌症）。证据至少是中度可靠，但是无净获益，或者是有害，或者有害大于获益。E级：专家共识。证据不足、或者证据不清，或者证据矛盾，但是专家委员会认为措施重要故推荐，这一领域需要进一步研究。N级：不推荐或者反对推荐。证据不足、或者证据不清，或者证据矛盾，净获益不清，或者无证据确定利弊，专家委员会认为该措施不能推荐，这一领域需要进一步研究。

JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427诊断加拿大高血压教育计划-2013高血压评估标准（E专家意见）◦收缩压≥140mmHg◦舒张压≥90mmHg◦初次测量（GradeD)如果初次收缩压>140mmHg,舒张压>90mmHg，需要重复测量2次以上第一次的读数不做参考

◦◦一个月以内第二次复查（GradeD)糖尿病或者慢性肾病的患者收缩压≥140mmHg和，或者舒张压≥90mmHghttp://www.hypertension.ca/en/professional/chep/diagnosis-measurement/criteria-for-diagnosis-a-recommendations-for-follow-up诊断CHEP-2013针对普通人血压范围在:收缩压=130–139mmHg舒张压=85–89mmHghttp://www.hypertension.ca/en/professional/chep/diagnosis-measurement/criteria-for-diagnosis-a-recommendations-for-follow-up2014年美国成人高血压指南联合委员会第八次报告（JNC8）JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427联合委员会（JNC）8证据为基础年龄大于等于18岁以上成人合并有高血压以及其他疾病冠心病，慢性肾脏疾病，糖尿病。最少一年的随访可能导致的后果◦各种原因导致的死亡◦心血管导致的死亡◦慢性肾病引起的死亡◦心力衰竭◦心肌梗塞◦中风JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427联合委员会（JNC）8主要针对高血压的研究至少随访2000余人多中心研究符合纳入排除标准JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427诊断对≥18岁伴慢性肾脏疾病或者糖尿病的高血压患者，SBP≥140mmHgDBP≥90mmHg需启动降压药物治疗（E级推荐_专家意见）JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427诊断对≥60岁的一般高血压患者SBP≥150mmHgDBP≥90mmHg开始降压药物治疗（A级推荐_强推荐）对＜60岁的一般高血压患者（30-59岁）DBP≥90mmHg（A级推荐_强推荐）SBP≥140mmHg（E级推荐_专家意见）开始启动降压药物治疗JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427目标血压≥60岁的一般高血压患者，目标血压控制在：SBP<150mmHg,DBP<90mmHg（A级推荐_强推荐）能够降低脑卒中、心力衰竭及冠心病的发生风险低级别的证据显示，血压越低的患者并没有带来额外的收益SBP140mmHgvs140mmHg–160mmHgorSBP140mmHg–149mmHg如患者能够耐受，无需调整治疗方案对＜60岁的一般高血压患者（30-59岁）目标血压：DBP＜90mmHg（A级推荐_强推荐）JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427目标血压≥18岁伴慢性肾脏疾病或者糖尿病的高血压患者（E级推荐_专家意见）◦SBP<140mmHg◦DBP<90mmHg◦降低心力衰竭，脑血管事件和其他诱因的死亡率◦没有证据显示血压降至85mmHgor80mmHg能获得更多收益。JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427生活方式调整减轻体重10磅（4.5kg）可以降低血压，预防高血压采用控制饮食降压法（DASH饮食计划）水果，蔬菜，低脂奶产品，钙和钾低钠饮食100mmol/day(2.4g)运动每天快步走至少30分钟限制酒精摄入量改善生活方式预防高血压改变建议收缩压降低的范围减轻体重保持正常体重（BMI18.5-24.9）5-20mmhg/每下降10kg体重采用DASH饮食计划富含水果，蔬菜及低饱和脂肪且总脂肪含量少的低脂产品8-14mmhg减少饮食钠的摄入减少饮食钠的摄入，不超过100mEq/L(2.4g钠或6g氯化钠）2-8mmhg体力活动参加规律的有氧运动，如快步走（每周多数天中至少每天30分钟）4-9mmhg限制每日酒精的摄入多数男性，每日饮酒不超过2杯（1盎司或30ml的酒精）【如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌】，女性和轻体重者每日饮酒不超过一杯2-4mmhg缩写：SBP：收缩压；DASH，控制饮食降压法*对于总心血管危险降低，戒烟。*改变生活方式产生的效果与量和时间有关，某些人的效果更好药物疗法黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：（B级推荐）噻嗪类利尿药钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物疗法黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：（B级推荐）4种降压药物疗效的比较各种原因引起的死亡率心血管事件脑血管事件肾脏事件药物疗法非黑人高血压患者合并糖尿病或者没有合并：（B级推荐）心力衰竭事件噻嗪类利尿剂优于CCB或者ACEIACEI优于CCB。药物疗法黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：未推荐β受体阻滞剂作为高血压的一线用药LIFEStudyGroup.Lancet2002;359(9311):995–1003与使用ARB相比较，有较高的风险：心血管死亡心肌梗死卒中药物疗法黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：未推荐α受体阻滞剂作为高血压的一线用药ALLHATHypertension2003;42:239–46与使用利尿剂相比较，有更差的效果：心脑血管事件心力衰竭复合心血管事件药物疗法黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：没有RCT的研究关于比较：利尿剂VSACEIACEIVSARBONRARGET研究由于血压不是入选标准而没有被本指南采用药物疗法黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：许多患者需要一种以上的降压药物以使血压达标研究包括药物的剂量推荐（表格4)药物疗法黑种人高血压患者（包括合并糖尿病）：（对一般黑人为C级推荐，合并糖尿病者为B级推荐）噻嗪类利尿剂钙离子通道阻滞剂（CCB）ALLHAT.JAMA2003;42:239–46.黑种人（包括合并糖尿病）噻嗪类利尿剂VSACEI提高心脑血管事件，心力衰竭的发生率CCB在预防心力衰竭方面不如利尿剂，但其他终点事件两者没有差异药物疗法黑种人高血压患者（包括合并糖尿病）：（对一般黑人为C级推荐，合并糖尿病者为B级推荐）CCB优于ACEIALLHAT.JAMA2003;42:239–46脑卒中的发病率增加51%相对危险度（1.51，95%可信区间1.22～1.86）。药物疗法一般人群，合并CKD（（B级推荐）ACEIorARB没有证据表明与＜140/90mmHg相比，将血压进一步降低到＜130/80mmHg并没有降低心血管事件或者延缓肾病进展的益处的足够证据。延缓肾病进展ACEI/ARBvsCCBorβblockers"◦很少的证据显示能够降低心血管事件药物疗法一般人群，不论种族或者是否合并糖尿病(GradeB)◦ACEIorARB.没有证据支持合并糖尿病的患者血压需要控制在<130/80mmHg.ACCORD-BPNEJM2010;362:1575-85.比较SBP<140mmHgvs<120mmHg"◦心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中的复合终点）没有差异药物疗法一般人群，不论种族或者是否合并糖尿病(GradeB).DBP<85mmHgvs90mmHg对死亡率没有太大影响治疗目标一个月内是获得并维持目标血压如果目标血压没有达到应将初始治疗药物加量或增加另一种类型的药物临床医生应不断评估血压水平并调整治疗直至血压达标。如仍未达标，增加推第3种药物并滴定剂量。不要联合使用ACEI和ARB类药物。考虑应用其他种类的降压药物(JNC8推荐以外的药物)。治疗目标三种策略调整降压药物剂量起始单药，滴定到最大剂量再加第2种药物单药起始，在达最大剂量前增加第2种药物起始两药联合治疗，自由处方或固定复方（ACEI+利尿剂）联合均可表4基于证据的降压药物剂量

表4基于证据的降压药物剂量降压药物利尿剂◦监测:.低钠血

.低钾血

.血肌酐

.高剂量葡萄糖◦禁忌症：.无尿.痛风.磺胺类过敏降压药物钙离子通道阻滞剂监测:.心率